Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

• Повышают заданную температуру на 0,5 °C каждые 2 часа до достижения ректальной/пищеводной температуры 36,5 °C.

• Регулируют пределы тревоги ректальной/пищеводной температуры по мере того, как температура будет повышаться.

• Каждый час записывают показания температуры тела и ректальной/пищеводной температуры.

• Когда достигается нормотермия, обращают особое внимание на то, чтобы избежать нагрева ребенка выше 37 °C.

При проведении процедуры терапевтической гипотермии необходим контроль состояния ребенка, который включает в себя исследования приведенные в таблице 3.2.

Таблица 3.2 Необходимые исследования

Возможные осложнения при проведении пассивной системной гипотермии

Несмотря на то, что описанные в литературе осложнения наблюдались преимущественно при проведении активной аппаратной краниоцеребральной или системной гипотермии, следует помнить о возможности их возникновения и при пассивном охлаждении.

Возможные побочные эффекты во время проведения процедуры системной терапевтической гипотермии:

• Системная гипотензия (среднее АД <40 мм рт. ст.).

• Метаболический ацидоз.

• Судороги (клинические или ЭЭГ проявления).

• Кровоизлияние в мозг.

• Венозный тромбоз.

• Геморрагический синдром.

• Коагулопатия.

• Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 ООО клеток в мкл).

• Сгущение крови (гематокрит > 65 %).

• Системная инфекция.

• Сердечная аритмия.

• Гипогликемия (<2,2 моль/л).

• Гипокальциемия (< 1,8 ммоль/л).

• Гипонатриемия (<130 ммоль/л).

• Повышение уровня печеночных ферментов (ACT > 200 ME; АЛТ > 100 ME).

• Нарушение функции почек.

• Необходимость начала искусственной вентиляции легких.

• Необходимость введения морфина во время вмешательства (уменьшение проявлений стресса, метаболических и гормональных реакций на переохлаждение).

При появлении вышеописанных признаков и синдромов, следует рассмотреть вопрос о прекращении проведения терапевтической гипотермии, если не установлены другие доказанные причины данных осложнений.

В этом случае их лечение проводится согласно действующим клиническим протоколам и не отличается от интенсивной терапии новорожденных без гипотермии.

Часть 4. Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев и детей

(шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

Шкала гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) SARNAT для новорожденных

(Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, l.l. Volpe (1994)

Умеренная ГИЭ – Sarnat I степени

• Гипервозбудимость.

• Широко открытые глаза.

• Не спит.

• Гиперестезия.

• Судороги отсутствуют.

• Клиника обычно проходит в течение <24 часов.

Тяжелая ГИЭ – Sarnat II степени

Сопор.

• Снижение тонуса мышц конечностей и/или туловища.

• Сниженные рефлексы ЧМН (зрачки/сосание/глотание).

• Возможны клинически диагностируемые судороги.

Выраженная ГИЭ – Sarnat III степени

• Кома.

• Угнетение дыхания/апноэ.

• Отсутствие реакции на раздражители (возможно сохранение спинальных рефлексов в ответ на боль).

• Плегия конечностей, атония мышц туловища (отсутствие движений).

• Угнетение или отсутствие рефлексов ЧМН (зрачки/сосание/глотание).

• Угнетение сухожильных рефлексов.

• Глубокие изменения на ЭЭГ (снижение уровня ЭЭГ сигнала ± судороги).

Часть 5. Информационное письмо для родителей

Охлаждение новорожденных детей в целях защиты мозга

Новорожденные могут страдать от последствий недостаточного кислородного снабжения мозга при рождении. Кроме того, что имеет место поражение клеток мозга в результате кислородной недостаточности, нарушения обмена веществ могут в дальнейшем прогрессировать и способствовать дальнейшему повреждению мозга. Среди детей, оставшихся жить после рождения в асфиксии, примерно 40 % имеют среднетяжелые или тяжелые повреждения мозга с такими нарушениями, как детский церебральный паралич и задержка умственного развития. В последнее время появился метод лечебной гипотермии, сущность которого заключается в охлаждении мозга, а вместе с ним и всего ребенка. Результаты проведенных международных исследований показали, что охлаждение детей с проявлениями гипоксически-ишемической энцефалопатии является безопасным методом лечения и уменьшает степень повреждения головного мозга, улучшает выживаемость и уменьшает тяжесть возможной инвалидности в будущем.