Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

Минно-взрывная травма, как уже отмечалось, - это сочетанная травма, и клинические ее проявления зависят от характера повреждения органов и тканей анатомических областей (голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности), а также от тяжести ведущего повреждения.

Как показывает клинический опыт, большинство пострадавших с МВТ доставляют в лечебные заведения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. Так, у 80–88% пострадавших при поступлении отмечается шок II и III степени и терминальные состояния. В момент осмотра у таких раненых нередко отмечаются спутанное сознание или его отсутствие, дезориентация, ретроградная амнезия, расстройства болевой чувствительности и т. д., что значительно затрудняет выявление характера травмы.

Повреждения головы при минно-взрывной травме – наиболее распространенный компонент многофакторного поражения, возникающего в результате воздействия на человека ударной волны, газопламенной струи, токсических продуктов, осколков взрывного устройства и вторичных снарядов.

В зависимости от преобладания воздействия того или иного фактора минно-взрывную травму черепа и головного мозга целесообразно разделять на:

1. взрывные ранения, когда превалируют повреждения ранящими снарядами

2. взрывные повреждения, где преобладают повреждения воздушной ударной волной, газопламенной струей и их последствия в виде ударов головой об окружающие предметы

3. термические поражения различной степени и площади.

Местные симптомы МВТ черепа и головного мозга можно разделить на три группы.

Первая– симптомы, определяемые без снятия повязки на всех этапах оказания помощи:

1. наружное кровотечение или истечение ликвора через повязку

2. истечение крови, ликвора или мозгового детрита через наружный слуховой проход, нос или рот

3. деформация черепа.

Вторая группа– симптомы, определяемые после снятия повязки:

1. состояние раны, наличие в ней инородных тел, ранящего снаряда, костных отломков

2. истечение из раны крови, ликвора, мозгового детрита.

Третья группа– симптомы, определяемые после наложения диагностических трепанационных отверстий или во время хирургической обработки раны: состояние твердой мозговой оболочки и характер повреждения костей черепа или мозговой раны.

Критерием проникающих ранений черепа служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.

Наружная ликворея свидетельствует о сообщении подоболочечных пространств головного мозга с внешней средой вследствие повреждения твердой и паутинной мозговых оболочек, костей основания черепа с прилежащими к ним образованиями уха, носа и носоглотки. Такой характер повреждения считается проникающим.

Опыт лечения и анализ сочетанных черепно-мозговых травм мирного времени и минно-взрывной травмы показал, что предварительная диагностика взрывной травмы черепа и головного мозга строится на обязательном выявлении двух групп симптомов.

Первая включает три симптома, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга:

1. речевой контакт

2. двигательная реакция на боль

3. зрачковая реакция.

Вторая группа состоит из четырех симптомов, позволяющих диагностировать или исключить при отрицательном их значении сдавление головного мозга:

1. анизокория

2. фиксация головы или взора в сторон

3. брадикардия

4. локальные судороги.

Состояние сознания – центральный синдром диагностики любого черепно-мозгового повреждения, с которого начинается обследование в любом лечебном учреждении и на любом этапе медицинской эвакуации. Состояние сознания – сложный синдром, базирующийся на уже описанных симптомах (речевой контакт, двигательная реакция на боль, зрачковая реакция), на симптомах поражения ствола головного мозга и нарушения жизненно важных функций.

В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертонии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций. Она характерна для тяжелых повреждений головного мозга и начальных стадий сдавления мозга. Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии тахикардией, гипертонии гипотонией, редкого и глубокого дыхания частым и поверхностным. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга I степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления. Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга II степени – вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания вплоть до остановки и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.