Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии

Кое-что выяснено, но на большинство вопросов ответов пока еще нет. Одно стало ясным: что в общем комплексе нарушений, развивающихся в раннем постишемическом периоде, ишемический токсин играет важную роль.

В настоящее время у нас в стране и за рубежом разрабатывается группа биологически активных веществ примерно такой же молекулярной массы, как и ишемический токсин, которые объединяют под названием «средние молекулы».

Несомненно, что в общем симптомокомплексе нарушений при ишемическом шоке большое значение имеет соотношение и взаимодействие различных биологически активных веществ. Эти работы еще только начинаются. Однако уже сейчас на основании полученных нами данных о характере и механизме действия одного из них - ишемического токсина мы разрабатываем меры и пути борьбы с постишемическими токсикозами. Изыскиваются фармакологические препараты, которые можно использовать, в качестве антагонистов данного вещества. Ведется поиск специальных сорбентов, смогущих очищать кровь от ишемического токсина, и т. д. Кое-какие успехи в этом направлении уже имеются, но главное еще впереди.

Реплантация конечности - длительная, трудоемкая, технически сложная, скрупулезная операция. Только в руках специалиста, хорошо владеющего техникой обработки и подготовки конечности, сосудистого шва, шва нервов, соединения костей и знающего, как вести послеоперационный период, она может быть успешной.

В своей практической работе хирурги постоянно восстанавливают различные сосудистые, костные и нервные повреждения конечностей. Однако реплантация конечностей имеет свои особенности, заключающиеся в том, что необходимо защитить раневую поверхность от инфекции, сохранить отделенную от организма конечность до тех пор, пока больной не попадет в хирургическое отделение. После реплантации в ней необходимо восстановить не только достаточный приток артериальной крови, но и необходимый венозный и лимфатический отток, правильно провести терапию всех возможных ранних и поздних послеоперационных осложнений, разумно осуществить функциональную разработку конечности.

В лаборатории по пересадке органов и тканей проводились такие эксперименты: у собак пересекались только лимфатические пути конечности. Магистральные кровеносные сосуды и седалищный нерв оставались нетронутыми. Сама конечность, естественно, тоже не отсекалась. Тем не менее, послеоперационный отек конечности достигал почти таких же размеров, как при ее реплантации. Этот факт заставил нас заняться поисками путей к восстановлению нормального оттока лимфы в пересаженной конечности.

До настоящего времени в хирургической практике не применялись восстановительные операции на лимфатической системе. Расчет был на самостоятельное восстановление лимфооттока. Проблема трансплантации органов заставила пересмотреть и эту сложившуюся традицию.

Предпринятые в лаборатории исследования показали, что наиболее надежным способом восстановления лимфооттока является стыкование лимфатических узлов трансплантата и хозяина. Лимфатические узлы - это как бы запруды на пути лимфатических рек: «русло» в этих местах шире, «берег» толще, плотнее, а «течение» тише, медленнее.

Отсюда следуют технические преимущества соединения лимфатических путей именно в области узлов. Однако возможно также создание лимфо-венозных коммуникаций, что позволяет отводить лимфу из лимфатической системы в венозное русло практически на любом уровне.

При реплантации конечности необходимо, разумеется, учитывать общее состояние больного, его возраст, здоровье, профессию и многое другое. Больной должен быть тщательно обследован, так как, увлекшись мыслью о возможности реплантации ампутированной конечности, можно не заметить или не придать должного значения повреждениям других органов, при которых эта операция противопоказана.

При решении вопроса о реплантации важно, какая конечность пострадала - верхняя или нижняя, высота ампутации. Необходимо учесть также, даст ли реплантация конечности функциональный результат лучший, чем последующее протезирование.

Наиболее существенный момент - срок ишемии конечности, который должен быть как можно короче. В итоге повторим, что шесть часов хранения конечности при комнатной температуре являются пределом обратимых изменений в ампутированной конечности, но это время можно продлить ее охлаждением.

В настоящее время еще трудно определить все показания и противопоказания к реплантации конечности. Перечисленные, а также многие другие соображения хирург тщательно взвешивает перед тем, как решить вопрос об операции.