Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Вопрос о сроке подачи врачебной помощи по своей биологической сущности создает коллизию между обстановкой боевого фронта и требованием, основанным на научном представлении о течении инфицированной раны. Раны эти сопровождаются значительными механическими повреждениями, как это имеет место при артиллерийских и отчасти ружейных ранениях; но иногда, и не вызывая резких механических повреждений, они отличаются своеобразными явлениями по ходу пулевого канала.

В каждой ране различают две зоны: 1) зону мертвых тканевых участков; 2) соседнюю зону, сильно пострадавшую в морфологическом и в функциональном отношении. Последняя зона может быть, в свою очередь, разделена на ряд зон с убывающей интенсивностью повреждений.

В первой зоне нет надежды на оживление, во второй — ткани находятся между жизнью и смертью, между восстановлением и некрозом.

Чем большее протяжение имеют эти зоны, и чем сильнее нарушено кровообращение во второй зоне, тем благоприятнее условия для развития инфекции в ране.

Для развития инфекции требуется определенное время. Здесь-то и ставится задача «обогнать инфекцию», т. е. до развития инфекции обработать рану и при благоприятных условиях закрыть ее, или если не закрыть, то эксцидировать. Как известно, в этом отношении определенные сроки установлены Фридрихом (не позднее 6 часов после ранения), и германские авторы считают его основателем учения о первичной обработке раны с первичным швом. Французские авторы возводят учение о возможности удалять из ран инфекционное начало к Ларрею и Перси. Наконец, современники Первой мировой войны Годье (Gaudier) и Барани (Вагапу) независимо друг от друга применили первичную обработку ран с первичным швом. Этот метод вызвал ожесточенную полемику: одни находили его предложение целесообразным, другие отвергали его наконец, дискуссия была перенесена на почву объективного лабораторно-бактериологического исследования и строго объективного наблюдения за течением ран с точки зрения как бактериологической, так и биологической. Как бы то ни было, во второй период войны первичная эксцизия с непосредственным швом стала доказанным теоретически и практически методом, завоевавшим признание широких кругов хирургов, особенно французских. Теоретических возражений против этого метода не существует, а практика послевоенного периода дала блестящие массовые цифры.

Если подвести итоги применения метода первичной обработки ран первичного шва при огнестрельных ранениях, то нужно сказать, что этот вопрос в настоящее время следует трактовать не с точки зрения признания или отрицания этого метода — принципиально он, в конце концов, признан почти всеми хирургами, — а решать его в плоскости чисто практической: как создать на фронте такие условия, при которых хирург мог бы производить первичную эксцизию ран и мог бы асептически оперировать, асептически накладывать шов и вести послеоперационный период, учитывая возможные неудачи. Нужно поставить также вопрос и о том, какую систему следует проводить в тех случаях, когда не будет возможности осуществить метод обработки с первичным швом.

Для того, чтобы подойти к практическому разрешению вопроса о первичной обработке ран и первичном шве, об условиях, в которых этот метод допустим на практике, о некоторых деталях техники ее выполнения, о показаниях и противопоказаниях и пр., нам придется сделать обзор научного материала, накопившегося в мировой литературе за время первой мировой войны.

Прежде всего мы перечислим те методы обработки ран, с которыми хирурги пришли на войну, которые они разработали и применяли в военной обстановке. Мы можем их свести в три раздела.

I РАЗДЕЛ

Методы чисто консервативные

Заживление открытых ран под струпом

Асептическая окклюзионная повязка Бергмана

Рыхлая тампонада раны

Влажная повязка; масляная повязка (вазелиновая французских авторов)

II РАЗДЕЛ

Методы хирургической дезинфекции

Дезинфекция ран промыванием антисептическими жидкостями или продолжением влажных повязок, пропитанных ими

Химическая дезинфекция глубоких ран инъекциями в глубину раны дериватов хинина

Химическая дезинфекция ран в соединении с оперативным вмешательством

III РАЗДЕЛ

Методы оперативные

Расширение ран без эксцизии поврежденных тканей, с рыхлой тампонадой и фиксирующими швами

Эксцизия ран

Дезинфекция поверхностных ран и шов (раны лица, кожи)