Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

И дальше он прибавляет: «Нельзя позволять протеозе развить свою деятельность, фермент должен быть подавлен». Какие средства существуют для ликвидации этого явления? Для этого предложено быстрое удаление продуктов автолиза, а некоторыми — применение антифермента. Но этот красиво обоснованный теоретический метод практически мало применим, а между тем продукты автолиза уже в первые часы могут сыграть роковую роль. В травмированных тканях наступают следующие явления, быстро сменяющие одно другое: местный ацидоз, накопление электролитов в клетках, отек (набухание), действие протеолитического фермента вплоть до образования полипептидов, дальнейший распад последних до аминокислот включительно. Все эти вещества, предоставленные самим себе, всасываются в круг кровообращения и вызывают состояние полипептидемии, пептидемии, аминоацидемии. В ране происходит смена pH = 8,0–8,5 до ацидоза с pH = 6,0–6,5.

Эти явления наблюдаются на чистой ране; темп этих последовательных фаз исчисляется от 2 до 18–24 часов, а в ране инфицированной и огнестрельной темп еще быстрее, и количественная нагрузка крови полипептидами еще больше, а отсюда — так часто возникающий травматический шок.

Еще один пример. В определенный период необходимо констатировать и применять раздражители органические и неорганические в виде веществ, известных теперь в биохимии под названием «ростовые вещества». Это — аминокислоты, содержащие серу, — цистин и цистеин; выделен раневой гормон, относящийся к категории гистаминов; сюда относятся и раздражение грануляций химическими веществами — мазями, например, мазью Вишневского. Но в течение первых фаз раневого процесса раздражение неприменимо, и большинство заграничных авторов относится к мазевым повязкам в первых стадиях отрицательно.

Возвращаемся к механическому очищению раны путем использования осмотических средств в виде растворов и порошков и попыток химического и биологического воздействия. Приходится в данном случае подчеркнуть значение бактериостатических средств. Они не останавливают процесса аутолиза, однако, задерживая жизнедеятельность бактерий, снимают отчасти добавочные продукты, токсические вещества и продукты распада тел бактерий. В наших учреждениях применение сульфамидных препаратов в чистых ранах не оказало влияния ни на течение процессов, ни на темпы, ни на нагрузку крови полипептидами. Вот почему мы не должны безоговорочно думать, что применение сульфамидных препаратов может во всех случаях отдалять первичную обработку. Принимая во внимание темпы развития аутолиза, мы должны обрабатывать рану раньше. Мы должны наряду со столь популярным афоризмом: «обогнать инфекцию», поставить афоризм: «обогнать химические процессы аутолиза», т. е. удалить очаг повреждения тканей путем эксцизии или инцизии.

Задолго до войны мы утверждали, что первичный шов на войне не найдет применения, также мы высказывались и о применении эксцизии при огнестрельных ранениях. Действительность оправдывает наши соображения. Большинство лечебных учреждений фронтов производит только рассечение. Но если мы вынуждены перейти к дисцизии, то мы должны делать ее основательно и обеспечить максимальное рассечение и опорожнение раневой полости.

Но, наряду с указанными явлениями, мы имеем и факторы инфекции; во всех стадиях аутолиза микробы находят благоприятную среду и в процессе своего развития и гибели добавляют к эндогенным ферментам и экзогенные — протеолитические, гликолитические и специфические токсины. Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства играли в тот и другой период большую роль.

Методологическая ошибка, как известно, повела к отрицанию вообще значения антисептики. В 1911 г., когда обсуждался вопрос об антисептике, притом в строго отрицательном смысле, дискуссия получила в литературе того года название «похорон антисептики». Тризна этих похорон сказалась массой смертей в первый год Первой мировой войны, когда действовал метод асептики. Действительность заставила возобновить применение антисептических средств, и притом лихорадочными темпами. Каррель в первые годы войны предложил единый метод лечения ран, говоря: «Нужно хотя бы отчасти защитить раны от терапевтических фантазий, порождаемых отсутствием руководящего принципа». И до наших дней этот вопрос оставался нерешенным. Приходится читать в монографиях последних лет, что антисептическим средствам принадлежит роль не более как раздражающих веществ.