Сергей Кулаков - На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики

Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики (продолжение)

Выделение доменов также аргументируют фактом, что диагностировать ЛР не удастся без комплексного анализа и оценки личности (диспозиций). Также теряется необходимость в такой категории как «смешанное ЛР».

Для каждого домена разрабатывают специфические методы психотерапии и рекомендации. Например, некоторые хорошо отвечают на когнитивно-бихевиоральную терапию (домен негативной аффективности), а некоторые очень резистентны ко многим видам терапии (домен с выраженными диссоциальными признаками).

Можно заметить, что МКБ-11 приготовило много нововведений. Воспринимаются они очень двояко. С одной стороны логическая аргументация «подкупает» своей целесообразностью, а с другой – не совсем понятно как это отразится на практике. Дадим развернутое определение пограничного расстройства личности и представим его основные симптомы (табл.6).

Пограничное расстройство личности проявляется всепроникающей картиной нестабильности межличностных отношений, образа себя и аффектов, а также выраженной импульсивностью, начинающейся с раннего взрослого возраста и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих: типичными особенностями пограничного расстройства личности являются нестабильность образа себя, личных целей, межличностных отношений и аффектов, сопровождающаяся импульсивностью, принятием риска и/или враждебностью. Характерные трудности проявляются в идентичности, самонаправленности, эмпатии и/или близости, как описано ниже, наряду со специфическими неадаптивными чертами в области негативной аффективности, а также антагонизмом и/или расторможенностью (табл.6).

Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков

Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков (продолжение)

Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков (продолжение)

Диагноз «пограничное расстройство личности» пропускается специалистами помогающих профессий так как рассматриваются как проявление «негативной фазы» пубертата. Операционализированная психодинамическая диагностика (Кулаков С. А.,«Трудности и ошибки в психотерапии», Ридеро, 2018; Кириллов И. О.,сайт специалиста) также может полезной в диагностике данного расстройства..

Приводимый ниже пример иллюстрирует сложности в верификации пограничного расстройства личности. Здесь, как и при других расстройствах био-психо-социо-духовного происхождения, налицо суммирование множества факторов. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначение психотерапии привело к помещению девушки в психиатрический стационар, задержке оказания психотерапевтической помощи.

Пациент Галина Б.,17 лет. Диагноз при поступлении: тревожно-депрессивный синдром. Анамнестические сведения со слов пациентки: Наследственность – дядя по линии матери в детстве страдал снохождением и сноговорением, психиатром и неврологом не наблюдался, «само прошло». Родилась в полной семье, младшей из двух детей, старшая сестра (разница 8 лет) психически здорова, социально благополучна. Из перенесенной патологии – в детстве эпизодически снохождение. В младшем школьном возрасте – бытовая ЧМТ. Сочетанную соматическую патологию отрицает. Раннее развитие с незначительным опережением, ходить и говорить начала в возрасте до года. ДДУ не посещала, в школе училась с семи лет. С программой справлялась хорошо, имела много увлечений, окончила ДМШ, занимается музыкой до сих пор. В настоящее время посещает психотерапевтический кружок при университете, планирует получить профессию врача «психиатра, но это еще не точно, я думаю». В психическом состоянии изменения наблюдаются около двух лет: тогда впервые стала обращать внимание на свой высокий рост, значительно превышавший в то время рост ровесниц, стеснялась по этому поводу, комплексовала, «считала себя непривлекательной». Испытывала подавленное настроение, преимущественно апатическое, «ничем не хотелось заниматься», но заставляла себя, «через силу справлялась». Также отмечались колебания настроения в сторону подъема, без видимой причины, длительностью обычно около двух недель. В это время легко справлялась со всеми делами, со школьными заданиями, «за короткий срок могла сделать то, на что раньше необходимо было много времени». С осени 2017 года впервые отметила нарушения сна, связанные с колебаниями настроения, «но всегда по-разному»: во время депрессии могла спать по несколько суток, не вставая с постели, «а могла наоборот несколько суток не спать, или в интернете сидит или читает или просто ничем не занимается». Тогда же впервые отметила аутоагрессивные действия: наносила себе ожоги, «небольшие, рубцов нет», затем ходила «гулять по крыше», около полугода назад во время урока физкультуры преподавательница обнаружила ее режущей себе руку. Объясняла это тем, что «мне очень больно, а от этого легче делается, и я боль перестаю ощущать». Порезы наносила себя многократно, в области плеч и предплечий, в области также живота, не с целью суицида, а для того, чтоб «стало легче». По настоянию родителей была консультирована психологом, к которому ходила на сеансы психотерапии, «но было всегда по-разному, то ей легче после психолога, то еще хуже». Также была консультирована психиатром (диагноз не известен), рекомендован прием фенибута, финлепсина, венлаксора и атаракса, субъективно отмечала улучшение. Стала сама увлекаться психиатрией, читала книги по этой теме, говорила близким, что «меня скоро увезут в «психушку», общаясь с матерью, сама поставила себе диагноз «шизофрения». Утверждала, что периодически «слышит голос на улице, который зовет по имени». 8 мая в компании друзей достала таблетки и начала пить их «горстями», со слов, выпила несколько десятков разных таблеток, точно не может сказать, сколько и каких именно. После возвращения домой каретой скорой помощью была доставлена в токсикологическое отделение, будучи в реанимации видела, как реанимируют ребенка, захлебнувшегося в бассейне, испытала «шок» в этой связи. После возвращения домой вечером боялась спать, утверждала, что цветок на окне с ней «разговаривает». По настоянию близких обратилась для обследования и лечения в Центр «Бехтерев».