Сергей Кулаков - На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 2-е, дополненное

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сформированное расстройство личности.

В последние годы часто наблюдаем сочетание РЛ с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере , что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».

Подростки с РЛ на внешнем уровне свободны в своих действиях, но на внутреннем уровне отдается своим влечениям. Им не хватает свободы воли.

Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний био-психо-социо-духовной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях автономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у пациентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивается до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у лиц, имеющих диагноз 1-й оси.

В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности по DSM-5 разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены диагнозы Максима (продолжение см. Случай из практики №24), который лечился амбулаторно по поводу панической атаки. В ходе наблюдения был верифицирован диагноз пограничного расстройства.

Таблица.3 Патобиограмма пациента М.,17 лет

Как видно из таблицы уже в 8 лет наблюдались единичные приступы астмы неясной этиологии, ночные страхи, в 11—12 лет регистрировались нестабильные отношения, с 13 лет ревность к брату и т. д. Симптомы и личностные девиации наростали во времени.

С появлением классификаций DSM-V и МКБ-11 произошел пересмотр парадигмы, предлагается новый подход, упраздняющий разные категории личностных расстройств. Осталось одно: сам факт наличия расстройства личности.

Особенностью классификации личностных расстройств в МКБ-11 является отсутствие привычного деления на шизоидные личности, параноидные личности, эмоционально неустойчивые личности и т. д. Расстройство личности характеризуется относительно устойчивыми и глубоко проникающими нарушениями в том, как индивид воспринимает и понимает самого себя, других людей и мир, что приводит к неадекватным паттернам когнитивной деятельности, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения. Эти неадекватные паттерны относительно ригидны и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно заметны в межличностных отношениях. Нарушения проявляются в различных индивидуальных и социальных ситуациях (т.е., не ограничиваются определёнными отношениями и ситуациями). Расстройство личности имеет длительное течение, обычно не менее нескольких лет. Чаще всего первые проявления возникают в подростковом возрасте и отчётливо заметны во взрослой жизни.

На смену приходит деление на уровни тяжести и выраженные личностные черты (табл. 4). Мы рады таким переменам, ведь она (новая система классификации расстройств личности в МКБ-11) напоминает психоаналитический подход О. Кернберга и его структурный подход.

Таблица 4. Степени выраженности личностных расстройств

Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагностики не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов. В DSM-5 разделе 2 не запрещается постановка диагноза пограничного расстройства личности, однако все зависит от субъективной клинической оценки состояния пациента специалистом и его подготовки. Диагноз «пограничное расстройство личности» может выставляться подросткам, когда конкретные неадаптивные личностные черты индивида представляются всепроникающими, стойкими и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития или эпизодом расстройства оси I. Кроме того, для диагностики расстройства личности у человека в возрасте до 18 лет эти признаки должны присутствовать не менее 1 года. Каждый из 5 доменов – это континуум, который может встречаться и в «нормально» популяции, и при ЛР, с той лишь разницей, что при ЛР черты сильно выражены, приводя к дезадаптивности (табл.5).