Широкое распространение результатов анализа ошибок и поощрение знакомства с ними увеличивают суммарные знания компании. Кроме того, среди организаций, занимающихся онлайн-услугами, все более распространенными становятся публикации разборов инцидентов, повлиявших на клиентов. Это часто сильно увеличивает прозрачность работы компании для внутренних и внешних клиентов и, в свою очередь, повышает доверие к нам.
Стремление проводить как можно больше совещаний по разбору ошибок привело компанию Etsy к некоторым проблемам: за четыре года в базе организации накопилось огромное число заметок со встреч. Искать информацию, сохранять новые данные и работать с базой знаний стало очень трудно.
Чтобы справиться с проблемой, в компании придумали инструмент под названием Morgue, позволяющий легко фиксировать аспекты каждого сбоя, например его MTTR и степень серьезности, лучше работать с разными часовыми поясами (это стало важно, потому что многие сотрудники Etsy начали работать удаленно) и включать в отчеты другие данные, например текст в формате Markdown, изображения, теги и историю.
Приложение Morgue было разработано для того, чтобы команде было легко фиксировать:
• возникла ли проблема из-за запланированного или незапланированного инцидента;
• кто ответствен за разбор ошибок;
• важные логи IRC-чата (особенно важно для проблем, возникших в три часа ночи, когда точное фиксирование деталей может не произойти);
• важные тикеты JIRA для корректирующих действий и дедлайны по ним (эта информация особенно важна для менеджмента);
• ссылки на форумные посты клиентов (где клиенты жалуются на проблемы).
После разработки и использования Morgue число фиксируемых разборов в Etsy сильно увеличилось по сравнению с тем временем, когда они использовали страницы специальной вики, особенно для инцидентов P2, P3 и P4 (то есть инцидентов с низким уровнем серьезности). Этот результат подтвердил гипотезу, что если документировать разбор ошибок с помощью инструментов типа Morgue станет проще, то больше специалистов начнут записывать и детализировать результаты совещаний, и накопленный опыт организации увеличится.
Эми Эдмондсон, профессор управления и менеджмента Гарвардской школы бизнеса и соавтор книги Building the Future: Big Teaming for Audacious Innovation, пишет:
Путь решения проблемы, не обязательно требующий больших затрат времени и денег, — избавиться от предрассудков в отношении ошибок. Эли Лилли делает это еще с ранних 1990-х: она устраивает «вечеринки неудачников», чтобы отметить умные, высококачественные научные эксперименты, закончившиеся неудачей. Эти вечеринки обходятся недорого, а перераспределение ценных ресурсов — а именно ученых — на новые проекты раньше, чем обычно, может сэкономить сотни тысяч долларов, не говоря уже о возможных стимулах для новых открытий.
Уменьшите стандартные отклонения, чтобы улавливать слабые сигналы о возможных сбоях
Когда организации учатся эффективно диагностировать и решать проблемы, то, чтобы не останавливаться в развитии, они неизбежно расширяют понятие того, что считать проблемой. Для этого нужно научиться усиливать слабые сигналы о возможных неполадках. Например, как было описано в части IV, к тому моменту, когда компания Alcoa смогла существенно сократить количество несчастных случаев на производстве, Пол О’Нил, CEO [147]Alcoa, начал получать отчеты не только о реально произошедших несчастных случаях, но и о потенциально аварийных ситуациях.
Доктор Стивен Спир резюмирует достижения О’Нила, отмечая: «Хотя все началось с проблем безопасности труда, в компании быстро обнаружили, что эти проблемы отражали общее невежество в отношении процессов производства, и эта невежественность проявлялась в других проблемах, связанных с качеством, своевременностью работы и количеством брака».
Когда мы работаем в сложных системах, необходимость усиливать слабые сигналы очень важна, чтобы избежать катастрофических последствий. Прекрасный пример — как NASA использовала сигналы о неполадках в эпоху космических шаттлов. В 2003 г., на шестнадцатый день полета космического шаттла Columbia, он взорвался при входе в атмосферу. Сейчас известно, что это произошло из-за того, что во время взлета от внешнего топливного бака оторвался кусок теплоизоляционной пены.
Незадолго до входа шаттла в атмосферу несколько инженеров NASA среднего звена сообщили об этом инциденте, но их не услышали. Во время послестартового анализа инженеры заметили на видеозаписи, что отпавший кусок теплоизоляции повредил теплоизоляцию на крыле, и оповестили об этом менеджеров NASA, но им ответили, что проблемы с теплоизоляцией бывают часто. Смещение изоляционной пены повреждало шаттлы и во время предыдущих запусков, но это никогда не приводило к авариям. Считалось, что это проблема технического обслуживания, не стоит из-за нее принимать специальных мер.
Читать дальше