Джин Ким - Руководство по DevOps

Одна из предпосылок культуры обучения в том, что, когда сбои все-таки случаются (а они, без сомнения, неизбежны), реакция на них беспристрастна. Сидни Деккер, участвовавший в определении ключевых элементов культуры безопасности и придумавший термин беспристрастная культура , пишет: «Когда реакция на инциденты и ошибки воспринимается как небеспристрастная, это может помешать расследованию причин. Вместо внимания и осознанности у исполнителей, занятых важной в плане безопасности работой, выращивается страх; вместо аккуратности и старательности в компаниях процветает бюрократизм, поощряются скрытность и забота только о себе».

Идея наказания скрыто или явно присутствует во многих методах, использованных менеджерами в прошлом столетии. По их представлениям, чтобы добиться целей компании, лидеры должны командовать, контролировать, устанавливать процедуры для устранения ошибок и принуждать к следованию этим процедурам.

Деккер называет желание избавиться от ошибок, избавившись от людей, совершивших эти ошибки, теорией плохого яблока . Он утверждает, что это неверный подход, потому что «человеческие ошибки — не причина наших проблем, а следствие проектирования инструментов, которые мы дали людям».

Если сбои возникают не из-за «плохих яблок», а из-за неизбежных ошибок проектирования сложных систем, то вместо поиска виноватых наша цель — увеличение возможностей для обучения и постоянное напоминание: мы ценим действия, помогающие выявлять проблемы в повседневной работе. Именно это повышает качество и безопасность систем, а также улучшает отношения между сотрудниками, задействованными в системе.

Превращая информацию в знание и встраивая результаты обучения в наши системы, мы строим культуру беспристрастности, уравновешивая потребность в безопасности и ответственность. Как утверждает Джон Оллспоу, главный технический директор компании Etsy, «наша цель в Etsy — смотреть на ошибки, промахи, неудачи, провалы и тому подобное с точки зрения обучения».

Когда инженеры совершают ошибки и, рассказывая о них, чувствуют себя в безопасности, они не только хотят нести за них ответственность, но и горят желанием помочь всем остальным избежать этих ошибок в будущем. Именно это помогает распространять новые знания внутри компании. С другой стороны, если мы накажем этого инженера, никому не захочется сообщать важные детали, необходимые для понимания механизма и причин неполадки, а это гарантированно приведет к повторению этой ошибки.

Две эффективные методики, позволяющие создать беспристрастную и ориентированную на обучение культуру, — это разбор ошибок без поиска виноватых и контролируемое создание сбоев в эксплуатации, чтобы можно было отрепетировать неизбежные в сложных системах проблемы. Сначала поговорим о разборе ошибок, после чего исследуем, почему ошибки могут оказаться благом для компании.

Чтобы развить в организации культуру беспристрастности, после аварий и значительных инцидентов (например, после неудачного развертывания или проблемы в эксплуатации, повлиявшей на клиентов), когда последствия сбоя уже устранены, нужно провести «послеаварийную ретроспективу» (blameless post-mortem) [145]. Разбор ошибок без поиска виноватых (автор термина — Джон Оллспоу) помогает изучить «ошибки так, чтобы сфокусироваться на ситуационных аспектах механизма сбоя и на процессе принятия решений у человека, стоявшего ближе всех к сбою».

Для этого мы проводим совещание как можно быстрее после инцидента и до того, как связи между причинами и следствиями исчезнут из памяти или изменятся обстоятельства (конечно, мы ждем до того момента, когда проблема будет устранена, чтобы не отвлекать тех, кто над ней еще работает).

Во время совещания по разбору ошибок мы делаем следующее:

• воссоздаем хронологическую последовательность и собираем детали с разных точек зрения о том, как произошел сбой, проверяя, что мы при этом никак никого не наказываем;

• мотивируем всех инженеров улучшать безопасность, побуждая их давать подробные описания того, как их действия способствовали возникновению сбоя;

• поощряем людей, совершающих ошибки, становиться экспертами, показывающими остальным, как избежать этих ошибок в будущем;

• допускаем, что всегда есть ситуации, где люди могут действовать только по своему усмотрению, а оценить эти действия можно только в ретроспективе;