Анастасия Арсенёва - Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа

Уровень фолиевой кислоты в крови, так же как и уровень витамина В12, можно измерить. А еще можно измерить уровень ее внутри эритроцитов. Эти тесты бывают полезны для диагностики дефицита фолатов у беременных и профилактики пороков развития нервной системы плода, которые связаны с ним. Однако недостаток фолатов сегодня считается редкой причиной анемии.

Дело в том, что уже многие годы во многих странах мира действуют программы профилактики дефицита фолатов. Как раз для того, чтобы снизить риск развития пороков нервной системы у детей. Эти программы включают обогащение фолиевой кислотой массовых продуктов питания, а также добавки к пище, содержащие фолаты, для женщин, планирующих беременность и уже беременных. Эти меры, по данным гинекологов, снижают риск пороков нервной системы на 80%. И они же снижают количество случаев анемии из-за дефицита фолиевой кислоты.

Поэтому в случае анемии необходимо прежде всего рассматривать дефицит железа и дефицит витамина В12 как причину. И ни в коем случае нельзя назначать фолаты для лечения анемии до того, как будет исследован уровень витамина В12. Высокие концентрации фолатов в крови маскируют дефицит витамина В12, так как его уровень в результатах анализов становится ложно высоким. А это откладывает верный диагноз на неопределенное время. Все это время пациент может страдать от симптомов дефицита витамина В12, который нарушает не только созревание новых клеток крови, но и вредит нервной системе.

Я называю фолиевую кислоту белой королевой нашей шахматной партии. Королеву или ферзя всегда переоценивают начинающие игроки. Точно так же переоценивают необходимость назначить фолаты пациенту сразу после обнаружения анемии. Это маскирует дефицит витамина В12. Так белая королева защищает белого короля – анемию.

6. Референсные значения и нормы

Итак, мы поговорили об анемии и латентном дефиците железа, об исследованиях уровня ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты в крови. Чтобы погрузиться в диагностику причин анемии, нам осталось узнать еще только одну важную деталь. Нам нужно научиться отличать референсные интервалы в бланке с результатами анализов от норм.

А теперь представьте, что вы только что получили из лаборатории результаты анализов. Вы смотрите в бланк и видите три колонки. Первая – название параметра, который был исследован, например гемоглобин. Вторая – значение этого параметра, то есть цифра вашего гемоглобина. Третья – референсный интервал. Но чаще третья колонка называется нормой. И вот это путает все карты не только пациенту, но и врачу. Потому что, видя слово «норма», большинство нормальных людей воспринимают это так: если мой результат/результат пациента вписался в интервал нормы, то у меня/у пациента этот показатель в порядке. Но это, к сожалению, не всегда так. Давайте разберемся, что такое референсные значения на самом деле и как их определяют.

Чтобы определить референсный интервал, проводят специальное исследование. Для такого исследования отбирают группу условно здоровых людей. Пусть это будет группа женщин 18 – 50 лет, для которой ученые хотят определить референсный интервал ферритина.

Для начала они должны убедиться, что эти женщины не болеют никакими хроническими или острыми болезнями, в том числе анемией. Спрашивают ли участниц исследования, сильно ли они устают к вечеру, выпадают ли у них волосы, есть ли непреодолимая тяга к сладкому или немотивированная раздражительность? То есть выясняют ли у них подробно, есть симптомы дефицита железа или нет? Маловероятно. Они условно здоровы, для определения референсных значений ферритина этого достаточно.

Теперь им всем измеряют уровень ферритина. Из всех полученных результатов вычисляют среднюю цифру. К ней справа и слева прибавляют два стандартных отклонения (термин из статистики) и получают референсный интервал ферритина для этих женщин.

А теперь представьте, что это исследование проводят в стране, где, по официальной статистике ВОЗ, дефицит железа встречается более чем у 40% женщин репродуктивного возраста. То есть в России. Все эти женщины со скрытым дефицитом железа, но еще без диагноза могут попасть в исследование референсных значений. Вот так и появляются референсные интервалы, которые ставят вас в тупик.

Зачем же тогда референсные интервалы нужны, если они такие ненадежные ориентиры? Дело в том, что референсные интервалы не предназначены для определения нормальности параметра. Они предназначены для того, чтобы калибровать прибор, который измеряет нужный параметр в крови. Потому что он не может работать, если ему не задать ориентиры.