Анастасия Арсенёва - Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа

Давайте же познакомимся поближе с тем анализом, который поможет нам раскрыть скрытый дефицит железа, даже если общий анализ крови в полном порядке.

Нормы ферритина в крови

Уровень сывороточного ферритина – самый надежный тест для диагностики дефицита железа. Его используют как золотой стандарт во всем мире. Все потому, что у него очень высокая отрицательная предсказательная ценность. Это значит, что, если ваш ферритин ниже нормы, у вас почти на 100% есть дефицит железа. К сожалению, нормальный и даже высокий уровень ферритина не гарантируют отсутствие дефицита железа. Об этом мы поговорим далее. А сейчас нас будут интересовать текущие клинические рекомендации по нормам ферритина в крови. Вы же помните, в первой главе мы договорились, что референсные значения ферритина (и гемоглобина тоже) в бланке с результатами анализов – это не нормы.

В первую очередь мы обратимся к тем клиническим рекомендациям, которые официально действуют сейчас в России. Почему это важно? Потому что большинство пациентов и врачей в России взаимодействуют внутри системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Например, мама привела ребенка к участковому педиатру, чтобы оформить справку для посещения бассейна. Нужные для этого анализы и работу доктора оплатит фонд ОМС. Или женщина встала на учет по беременности в районную женскую консультацию. Все анализы крови и мочи, УЗИ и консультации смежных специалистов оплатит фонд ОМС. Наконец, терапевт направил пациента к гематологу в областную больницу, потому что у него не получается вылечить анемию самостоятельно. За это удовольствие тоже заплатит фонд ОМС.

Так как фонд ОМС – заинтересованное лицо, он следит за тем, чтобы его деньги не тратились необоснованно. Поэтому каждое исследование, которое назначит врач, должно либо входить в стандарты ОМС для конкретной ситуации пациента, либо доктор должен обосновать это назначение, если оно не входит в стандарт. Поэтому для докторов такой проблемой становится назначить пациенту анализы и лечение, не предусмотренное стандартом. Нужно хорошо знать, как его обосновать. Если вернуться к нашему примеру с женской консультацией, доктор должен четко ответить в карточке пациента на вопрос, почему он назначил планирующей беременность женщине анализ на сывороточный ферритин. Ведь этот анализ в рамках профилактического обследования стандартом не предусмотрен.

Ситуация для докторов осложняется еще и тем, что за недостаточно обоснованные назначения их подвергают экономическим санкциям. Штрафуют и лишают премии. И если вы думаете, что так происходит только в государственной системе ОМС, то ошибаетесь. Точно такая же схема действует в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС), с которой сотрудничают коммерческие клиники.

Так и выходит, что врачи ощущают себя в ловушке между стандартами и санкциями и принимают правила игры, иногда жертвуя интересами пациента.

Это не хорошо. Ни для репутации врачей и клиник, ни для интересов пациентов. Но выход из этой ловушки есть. Во-первых, каждый врач может использовать для обоснования анализов симптомы пациента. Во-вторых, он может опираться на официальные клинические рекомендации как на законный повод назначить лечение по результатам анализов. В-третьих, ссылаться на эти же клинические рекомендации может пациент при взаимодействии с врачом, ведь не каждый врач знаком с ними.

Давайте же все вместе с ними познакомимся.

Для беременных

Федеральные клинические рекомендации по профилактике и лечению железодефицитных состояний у беременных и родильниц Института акушерства и гинекологии им. В. И. Кулакова, 2013 год

Российские акушеры-гинекологи в своих рекомендациях выделяют три вида железодефицитных состояний у беременных: железодефицитную анемию, латентный дефицит железа и предлатентный дефицит железа. Последние два отличаются уровнем сывороточного ферритина.

– Латентный дефицит железа – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л при нормальном гемоглобине.

– Предлатентный дефицит железа – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 50 мкг/л при нормальном гемоглобине.

Для детей

Федеральные клинические рекомендации по лечению железодефицитной анемии у детей Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Димы Рогачева, 2010 год

Российские детские гематологи выделяют в своих рекомендациях только железодефицитную анемию и латентный дефицит железа. Критерий для последнего такой: