Александр Мясников - Руководство по пользованию медициной

Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и АСТ – именно они отражают воспаление, другие – ГГТ и щелочная фосфатаза – говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание нужно принять 3-кратное превышение нормы, некоторые говорят о 10-кратном повышении! Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и у общей популяции (в общем, не тратьте деньги на ненужные анализы!).

Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос пациентов, врачи – те, кто знают про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратами выбора здесь будут правастатин, правокол. Есть свежие работы, говорящие, что у больных гепатитом С статины, возможно, УМЕНЬШАЮТ риск развития РАКА ПЕЧЕНИ! Вот так! У пациентов с другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены. Опять же это правокол (у него наименьший риск), в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «У меня больная печень, но я хочу принимать статины!», и грамотно и плотно вас опекал! Поражение мышц – следующий классический побочный эффект. Действительно, боли в мышцах могут встречаться до 10 % случаев, более серьезные проблемы, как миозиты, – очень редко. Если такое случилось, все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще 2 соображения: до начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы; при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно.

В 1960-х гг. повышение холестерина рассматривали как один из симптомов нарушения ее функции; при склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом, такие как правастатин (правокол) и флувастатин (лескол). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов или их сока. На практике все едят, и если не злоупотреблять, то, вроде, ничего. Неужели статины увеличивают риск развития диабета? В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались все телефоны и почта: звонили друзья-врачи (а все мои друзья следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?».

Заметки на полях

Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему – там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, – вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?».

Последующие годы проблему возможного риска развития диабета при приеме статинов постоянно изучали, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев. Выводы были сделаны такие.

А) Статины могут провоцировать подъем глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.

Б) Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходится такие дозы давать!).

В) У диабетиков ВЫГОДЫ от предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов МНОГОКРАТНО превышают риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.

Г) В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все «за» и «против». Мое мнение: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.