Александр Мясников - Руководство по пользованию медициной

Конечно, всем, кого доставляет «Скорая», госпитализация нужна! Обычно это остро заболевшие пациенты, которым требуются стабилизация и оценка ситуации. Долго ли они пробудут в больнице – это уже индивидуально, повторюсь: чем меньше, тем лучше!

Возьмем серьезную травму. Сегодня любые переломы лечат хирургически: ставят пластины, штифты, винты. Гипс и «на вытяжение на месяц» ушли в прошлое. То есть на предоперационном этапе – да, но это именно этап подготовки, но никак не лечения. На самотек заживление больше не пускают. У нас в больнице одно из лучших в стране отделений по микрохирургии кисти. Пришивают отрезанные/оторванные пальцы, кисти и т. д. Раньше такие больные лежали по 2 недели, до почти полного восстановления. И зачем?

Реабилитацию можно проводить амбулаторно, надо только эту службу организовать. Сегодня средний койко-день в микрохирургии кисти – 1 день: пришили, кровоснабжение есть, иннервация есть, мышцы живые – иди на реабилитацию амбулаторно!

Еще недавно медико-экономические стандарты требовали держать пациента в больнице не менее скольких-то дней (в зависимости от патологии). Сегодня этот пережиток в прошлом, и это позволило моему заведующему ЛОР-отделением снять замки с железной двери входа на этаж и двери лифта: его пациенты с отитами и гайморитами в подавляющем большинстве – молодые люди. Удержать их в отделении требуемые 2 недели госпитализации можно было только под замком! И все равно половина умудрялась ходить в самоволку, возвращаясь пьяными или побитыми. Абсурд же был!

Сегодня в день поступления: операция, капельницы; как только температура спала и анализы начинают нормализоваться – домой, на амбулаторное долечивание. Для тех, кому еще нужны вливания (например, больным с остеомиелитом вливания антибиотиков показаны до полутора месяцев), при условии нормального в остальном самочувствия во многих поликлиниках открыты стационары одного дня: пришел, получил инъекцию и ушел. Может, череcчур хлопотно, зато куда безопасней, чем лежать столько в больнице.

Хирургия: срочные и плановые операции. Да, конечно! Только многие операции сегодня выполняются эндоскопически, без большого разреза. Они куда менее травматичны, чем ранее, и, как правило, органосохраняющие. 2–3 дня – максимальные сроки пребывания. Даже при операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце средняя продолжительность госпитализации 5–6 дней. Многие болезни в России до сих пор под «юрисдикцией» хирургов, в то время как в остальном мире они числятся за терапевтами. Многие подходы изменились, появились малоинвазивные вмешательства, новые препараты и методы лечения. У нас до сих пор на тромбоз вен надо вызывать сосудистого хирурга, хотя при своевременном и адекватном лечении противосвертывающими препаратами он не нужен. Не оперируют панкреатит – исключение только некрозы поджелудочной железы и абсцессы. Язва желудка – давно не хирургическая патология: представление о ней как об инфекционной болезни обогатило нас новым ее лечением и надежным предотвращением рецидивов. Раньше на фоне упорных болей пациент поступал в больницу, ему на рентгене диагностировали язву и на операции удаляли полжелудка. Бильрот-1, Бильрот-2, даже я до сих пор помню названия этих операций, так нам их вдалбливали в институте. Все это заканчивалось неполноценным пищеварением, рецидивами и раком желудка. Операции на желудке – один из больших факторов его онкологии. (Конечно, и сегодня особо упорные не лечатся, добивают желудок водкой, курением и обезболивающими бесконтрольно и попадают-таки на операционный стол с выраженным желудочным кровотечением!)

Сегодня многие операции выполняют эндоскопически, без большого разреза. Они гораздо менее травматичны, как правило, органосохраняющие и требуют гораздо меньшего времени пребывания в больницы, максимум 2–3 дня.

Огромный прогресс сделала малоинвазивная хирургия. То, что раньше влекло за собой обширные травмирующие операции с затяжной последующей госпитализацией, сегодня решается через прокол в коже, введением внутрь специальных инструментов и высокотехнологичными манипуляциями. Не надо больше удалять матку при кровоточащей миоме, достаточно определить на ангиограмме, какой сосуд этот узел питает, ввести в него катетер и эмболизировать (читай: заткнуть) эту артерию. Узел без кровоснабжения сам скукожится и отвалится! Не надо больше раскрывать грудную клетку и останавливать сердце с подключением больного с аневризмой аорты к аппарату искусственного кровоснабжения для предотвращения разрыва аорты. Через тот же прокол в коже, через артерию в аорту заводится зонд и расправляется протез аорты по типу механизма складного зонтика. Он как кольчуга выстилает внутреннюю поверхность аорты, беря на себя всю нагрузку. Похожие стенды (трубочки) используются при разных клинических ситуациях. Например, тяжелый онкологический больной раньше мог встать перед выбором: умирать от закупорки пищевода или желчного протока или пойти на обширную и очень сложную операцию с непредсказуемым концом. Теперь без всякого разреза через эндоскоп в общий желчный проток или в место стеноза вставляют стент (протез), обеспечивая пациенту комфортное состояние и качество жизни. Не говоря уже о том, что сроки госпитализации сокращаются до считанных дней, что для онкологических больных особенно важно, учитывая их полную беззащитность перед внутрибольничными инфекциями.