Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Но признание клинического единства шизофрении не снимает вопроса о систематике форм шизофрении, не уничтожает хаоса в этой области, о котором недавно писал Анри Ей (Henry Ey).

Бесспорным здесь является только выделение четырех основных форм шизофрении (гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая). Все другие предложения — довести ли число форм до 6 или до 15 — считаются дискутабельными.

Общеизвестны трудности определения формы шизофрении вследствие наличия смены синдромов в ходе развития болезни. Результатом этого является различное определение формы шизофрении у одного и того же больного разными исследователями. Что же касается шизофрении с вялым течением у больных без психотических проявлений, которые десятилетиями остаются вне стен больницы, то попытки отнести их к одной из четырех форм часто встречают непреодолимые затруднения.

Наши многолетние исследования по катамнестической проверке правильности социально-трудового прогноза заставили нас взять за основу динамический принцип течения, а не форму заболевания. Обнаружилось с полной определенностью, что для прогноза знание динамики самого болезненного процесса во времени важнее, чем наличие тех или других синдромов [5] Д. Е. Мелехов. Современное состояние вопроса о трудоспособности при шизофрения. В сб.: Проблемы пограничной психиатрии. М., 1935, стр. 25 и 135 . Поэтому даже когда сравнительно уверенно можно было определить форму шизофрении, оказалось необходимым определять и тип течения заболевания, т. е. темп развития болезненных явлений, интенсивность проявлений процесса, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции, время развития дефекта и его тип.

Кроме того, большинство прогностических соображений, касающихся отдельных форм, выделяемых по синдрому, постольку отвечали клиническим фактам, поскольку они включали ту или иную характеристику динамики процесса: сюда относится, например, сравнительно хороший прогноз кататонии при остром начале и течении и противопоставление их вяло текущим простым и параноидным формам или неблагоприятное прогностическое значение «постепенно крадущегося» течения с продолжительной продромальной стадией и, наоборот, благоприятное прогностическое значение острого начала без предварительных длительных изменений, даже и при постепенном выходе из приступа.

Принятый нами динамический принцип разделения форм шизофрении в СССР проводила в отношении детских и подростковых шизофрении Г. Е. Сухарева, которая с известным основанием считает, что тип течения ближе к биологической сущности процесса, чем синдром.

Таблица 2. Частота различных типов течения шизофрении (сравнительные данные)

Л. С. Гешелина и Р. Е. Люстерник обнаружили, что качество терапевтической ремиссии при шизофрении находится в большей зависимости от типа течения, чем от формы, определяемой по синдрому. А. Н. Молохов расширяет понимание формы шизофрении и считает, что форма определяется не только преобладающим синдромом, но особенностями течения болезни и наступающей при этом деградации.

Наш опыт заставляет согласиться с теми авторами, которые утверждают, что прогностическое значение отдельных синдромов при шизофрении остается неясным [Майер-Гросс, Слетер, Рот (Mayer-Gross, Slatera, Roth, 1955)], что суждение о прогнозе шизофрении по «поперечному разрезу» на основе имеющихся в данный момент психотических симптомов относится и сегодня к самым трудным задачам и что для прогноза течения необходимо различать группы шизофрении, которые никоим образом не совпадают с принятым разделением четырех форм [Мюллер (Muller, 1949)]. Эту недостаточность общепринятой систематики форм шизофрении недавно подчеркнул А. В. Снежневский. Он справедливо утверждает, что застывшая синдромология лишает возможности сознательно наблюдать движение процесса, а следовательно, и вмешиваться в него и предсказывать исход.

Общим признанием в зарубежной литературе пользуется исследование типов течения шизофрении Манфреда Блейлера, проведенное на большом числе длительно прослеженных (15 лет) наблюдений.

В табл. 2 сопоставлены данные различных авторов о частоте различных типов течения шизофрении.

При оценке приведенных в табл. 2 цифр нужно иметь в виду специфические особенности подбора больных для наших наблюдений, которые проводились в отделениях для пограничных форм психических заболеваний и трудовой экспертизы.