В Гасилин - Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

1. Ахалазия кардии, 4 стадия, эзофагит.

1.2. Эзофагит (530.1).

В диагнозе отражается:

течение заболевания: острый до 3-х месяцев, подострый -- от 3 до 6 месяцев, хронический -- более 6 месяцев;

этиологический фактор: специфический, неспецифический, химический, медикаментозный, аллергический, лучевой, пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит);

клиника-морфологические изменения: катаральный, эрозивный, язвенный; флегмонозный, абсцедирующий, некротический, рубцовый, псевдомембранозный: атрофический.

Пример формулировки диагноза

1. Дифтерия, острый псевдомембранозный эзофагит.

2. Ожог пищевода соляной кислотой, острый эрозивный эзофагит.

3. Хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит.

1.3. Язва пищевода (530.2).

Указывают этиологический фактор: химическое, медикаментозное, грибковое, пептическое и др. поражения;

течение заболевания: острая или хроническая;

количество язв: единичное или множественное;

локализация: верхняя, средняя, нижняя треть;

сопутствующие поражения пищевода: рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая пептическая язва нижней трети пищевода, рефлюкс-эзофагит.

2. Острые медикаментозные (аспириновые) язвы средней и нижней трети пищевода.

1.4. Сужение и стеноз пищевода (530.3).

При формировании диагноза указать причину, вызвавшую стеноз пищевода (рубцовые изменения после химического ожога или язвы пищевода, 3--4 степени ахалазии кардии, доброкачественные или злокачественные опухоли пищевода и др.).

Степень сужения: I степень -- диаметр суженного участка 0,5--0,7 см, II -- 0,3--0,5 см, III -- менее 0,3 см.

Пример формулировки диагноза

1. Стеноз пищевода I степени на фоне Рубцовых изменений после ожога соляной кислотой.

1.5. Прободение пищевода (530.4). Спонтанный разрыв пищевода.

1.6. Дискинезия пищевода (530.5).

Следует указать форму болезни: гиперкинетическую .(эзофагоспазм) или гипокинетическую (первичное или вторичное поражение пищевода); при вторичной дискинезии надо указать ее причину.

Примеры формулировки диагноза

I. Системная красная волчанка, гипокинезия пищевода.

1.7. Дивертикул пищевода приобретенный (530.6).

Следует указать:

локализацию (фаринго-эзофагеальный, бифуркационный, наддиаф-рагмальный, поддиафрагмальный);

стадию (I стадия функциональная, II -- дивертикулита; III -декомпенсации) ;

осложнения: перидивертикулит, асфиксия, пневмония, абсцесс, кровотечение, перфорация, медиастенит.

Пример формулировки диагноза

1. фаринго-эзофагельный дивертикул, II стадия.

1.8. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (530.7).

Синдром Маллори-Вейса.

2. Классификация хронических гастритов (по Ф. И. Комарову и А. В. Калинину, 1992 г.)

Основные виды хронического гастрита.

1. Антральный гастрит (типа В).

2. Фундальный гастрит:

а) первичный аутоиммунный (типа А);

б) вторичный (сопутствующий) гастрит.

3. Смешанный гастрит (пангастрит, тип А, В);

4. Рефлюкс-гастрит (послеоперационный, тип С).

Дополнительная характеристика.

1. По гастроскопической картине:

а) поверхностный;

б) гипертрофический;

в) атрофический.

2. По морфологической картине:

а) поверхностный (слабо, умеренно и сильно выраженный);

б) атрофический (умеренный, выраженный с явлениями перестройки -кишечная метаплазия, пилорическая метаплазия, дисплазия эпителия);

в) атрофически-гиперпластический;

г) гипертрофический.

3. По состоянию секреторной функции желудка:

а) с повышенной секреторной функцией;

б) с нормальной секреторной функцией;

в) с умеренной и выраженной секреторной недостаточностью.

Фаза заболевания.

1. Обострение.

2. Ремиссия.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический гастрит с преимущественным поражением тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью желудка, В12 -- дефицитная анемия.

2. Хронический антральный гастрит (геликобактер-ассоциированный с повышенной секреторной функцией желудка, фаза обострения).

3. Рефлюкс-гастрит (послеоперационный, тип С).

3. Классификация хронических дуоденитов

1. По морфологической картине.

1.1. Поверхностный.

1.2. Глубокий (интерстициальный).

1.3. Атрофический (умеренный, выраженный).

2. По состоянию моторно-эвакуаторнон функции 12-ти перстной кишки.

2.1. Гипермоторная дискииезия.

2.2. Гипомоторная дискинезия.

2.3. Дуоденостаз.

3. По фазе течения.

3.1. Обострение.