Елена Романова - Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики

Трудно преуменьшить значимость своевременного выявления малигнизации язвы и первично-язвенного варианта рака желудка. Для злокачественной природы поражения характерны гигантские размеры язвы, особенно у молодых пациентов, расположение язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и ахлоргидрии, устойчивой к действию гистамина. Особенностями злокачественных язв, обнаруживаемых при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, являются неправильная форма дефекта с неровными и бугристыми краями, а также ряд других признаков. Достоверно исключить злокачественный характер язвенного поражения можно только после получения результатов биопсии. Следует учитывать вариант получения ложно-отрицательных результатов, поэтому в интересах пациента проведение повторной биопсии при каждом эндоскопическом осмотре вплоть до полного заживления язвы, с забором в каждом случае не менее 3–4 кусочков ткани из разных зон язвы.

В связи с пересмотром концепции механизмов развития язвенной болезни и определением роли геликобактер пилори в лекарственной терапии заболевания также произошли существенные изменения. И если ранее в лечении применялось множество различных средств, оказывающих воздействие, как прежде считалось, на тот или иной патогенетический фактор, сейчас их количество сокращено до минимума.

В целом можно отметить, что все препараты, применявшиеся при язвенной болезни, были призваны тем или иным образом снизить активность агрессивных факторов желудочного секрета.

Революционный прорыв произошел в последние десятилетия прошлого века, когда впервые удалось синтезировать так называемый блокатор протонного насоса – высокотехнологичную группу препаратов, способных подавлять секрецию соляной кислоты в любых условиях на продолжительный срок – до 18 часов. Это время было определено путем масштабного метаанализа, проведенного в 1990 году W. Burget и соавторами. На основании данного исследования было доказано, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически в 100 % случаев, если на протяжении 18 часов в сутки удается поддерживать рН желудочного содержимого на уровне 3. Ни один из дотоле известных классов антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, селективные М-холинолитики и антацидные средства) не удовлетворял указанным требованиям. Поэтому в настоящее время только блокаторы протонного насоса считаются эффективными и патогенетически обоснованными препаратами базисной терапии обострения язвенной болезни. Их назначают с определенными целями: для устранения болей и диспепсических нарушений и максимальной скорости рубцевания язвенного дефекта.

Механизм действия блокаторов протонного насоса связан с выключением активности особого фермента – натрий-калиевой АТФазы, то есть собственно протонного насоса (протонной помпы) в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, которые отвечают за выработку соляной кислоты. В результате угнетения активности протонной помпы происходит блокада синтеза соляной кислоты на последних его стадиях. Выраженность подобного эффекта обусловлена дозой препарата и не зависит от прочих условий, в том числе и от наличия или отсутствия специфического раздражителя желудочной секреции – пищевых веществ. При исследовании in vitro у блокаторов протонной помпы была выявлена антигеликобактерная активность. Кроме того, при повышении рН желудочного содержимого до уровня 3 уже возникают неблагоприятные для существования геликобактер пилори условия, поэтому блокаторы протонного насоса обязательно включаются в схему эрадикационной терапии.

Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь, достаточно быстро достигают лечебной концентрации (в среднем от 1 до 3 часов после приема). Это время зависит от скорости превращения из неактивной формы в активную. По сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом рабепразол (париет) превращается в свою активную форму быстрее, что приводит к более быстрому началу его антисекреторного эффекта. Поэтому для достижения скорейшего результата назначение рабепразола в качестве базисного средства терапии язвенной болезни предпочтительнее. Другой позитивный фактор активности этого препарата связан с тем, что по сравнению с другими средствами группы блокаторов протонной помпы (в частности, омепразолом) он менее выражено связывается с ферментами цитохрома Р450 в печени, вследствие чего не нарушается метаболизм других принимаемых лекарственных препаратов.