Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

Особенная ценность психосоциальных вмешательств состоит именно в укреплении семьи как основного ресурса ребенка. А ввиду ожидаемого количества стрессов и испытаний как для семьи, так и для ребенка, едва ли может возникнуть сомнение в важности этих вмешательств, в их особенной поддерживающей силе. Если медикаментозная терапия действует на биологические факторы, и поэтому столь эффективно снижает выраженность симптомов, то психосоциальные вмешательства во многом определяют прогноз развития ребенка. Одной из основных задач психосоциальных вмешательств является обеспечение сопровождения семьи и ребенка в процессе развития последнего.

Ценность психосоциальных вмешательств состоит также в том, что они являются основой терапии коморбидных расстройств (в частности, расстройств поведения). Вспомним, что вероятность появления поведенческих расстройств при СДВГ очень высока (40–60 %). В развитии коморбидных расстройств «на почве СДВГ» основную роль играют психосоциальные факторы (психопатология родителей, негативные методы воспитания, негативные взаимоотношения между родителями и ребенком, неблагоприятная среда ровесников). Поэтому психосоциальные вмешательства, даже в случае «чистого» СДВГ, играют существенную роль в терапии и, что особенно важно, в предупреждении развития вторичных поведенческих расстройств. Бихевиоральная терапия учит родителей руководить поведением своего ребенка с СДВГ (то же касается и педагогов относительно учеников с СДВГ). Это важная задача, ведь к детям с СДВГ нужен особенный подход: то, что действует на «обычных» детей, часто не срабатывает в случае СДВГ. Даже если ребенок принимает медикаменты, их действие не всегда продолжается 24 часа в сутки и не всегда на 100 % снимает симптоматику расстройства. Следовательно, уметь руководить поведением ребенка, ослаблять его негативные последствия – важная задача родителей. Многие родители предпочитают начинать с поведенческой терапии как с более безопасной и лишь при ее недостаточной эффективности соглашаются подключать медикаменты. Часть родителей имеет сильное предубеждение против психофармакотерапии в целом, которое не всегда удается преодолеть. В этих случаях поведенческая терапия является единственным методом помощи. Кроме того, медикаментозная терапия не всем родителям доступна и с финансовой точки зрения (например, цена препаратов Concerta и Strattera довольно высока – 70—100 евро в месяц), а значит, не каждый ребенок сможет ее получить. Поэтому в клинической практике важно не противопоставлять один метод помощи другому, а мудро объединять их в каждом конкретном случае.

Интенсивность психосоциальных вмешательств может быть разной в зависимости от особенностей семьи, выраженности психопатологии у родителей, семейной дисфункции. Вспомним, что Европейский протокол (Taylor et al., 2004) предлагает начинать с бихевиоральной терапии и лишь в случае ее недостаточной эффективности дополнять психофармакотерапией (кроме тяжелых случаев с выраженными нарушениями). Несколько иначе выглядит американский протокол (AACAP, 2007), который предлагает в социально благоприятных случаях (при отсутствии значительной семейной дисфункции и выраженных коморбидных расстройств у ребенка) начинать с психологического просвещения и медикаментозной терапии и лишь при наличии нарушений родительских функций, неблагоприятных отношений между родителями и ребенком, выраженных коморбидных расстройствах добавлять к медикаментозной терапии пакет психосоциальных вмешательств. При этом, конечно, учитывается мнение родителей и их право выбора методов терапии и последовательности их применения.

Важно помнить, что терапевтическая программа не исчерпывается лишь специфическими вмешательствами, в каждом случае она должна быть индивидуализирована и отвечать выявленным в ходе диагностического процесса проблемам. В связи с наличием коморбидных расстройств или вторичных проблем у ребенка или его семьи чрезвычайно важны и другие вмешательства: педагогические (ввиду возможного наличия специфических расстройств школьных навыков и учебных проблем), психофармакотерапевтические (с целью терапии коморбидных расстройств), психотерапевтические (для ребенка при низкой самооценке, наличии коморбидных тревожных расстройств, депрессии; для родителей и семьи в случае наличия проблем с психическим здоровьем у кого-то из родителей или значительной дисфункции в семье), социальные (например, привлечение ребенка в здоровую социальную среду ровесников, группы взаимоподдержки для родителей, защита ребенка от насилия в семье и т. п.) и др. В каждом случае важно выстроить с учетом приоритетности проблем последовательность терапевтических вмешательств и оценивать реальность их воплощения.