Марат Нуртдинов - Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Согласно современным представлениям в луковице двенадцатиперстной кишки, которая наиболее частая локализация среди всех язв, находится гипотетический «водитель» ритма всего ЖКТ. Это бруннеровы железы, которые вырабатывают нейромедиаторы (короткодистантые гормоны), то есть действующие на рядом расположенные мишени. Этих нейромедиаторов известно более 30, это субстанция P, соматостатин, гастрин и т. д. Функция и взаимодействие большинства из них плохо изучены.

Однако надо помнить, что гастрин вырабатывающейся в антральном отделе желудка тормозит выработку кислоты и пепсина из фундального отдела желудка и тела. На этом основана операция резекция желудка, при которой удаляется в первую очередь антральный отдел и во вторую часть тела. Таким образом, достигается подавление желудочной секреции, высокая концентрация кислоты в свою очередь обеспечивает развитие язвы.

В историю ушли теории патогенеза связанные с открытиями И. П. Павлова, тем не менее, необходимо помнить о фазах желудочной секреции, мозговой, желудочной и кишечной.

С открытием Хеликобактер пилори (HP), кардинально изменилась тактика лечении больных, в историю ушли резекционные и органосохраняющие методы лечения, только в единичных клиниках продолжают выполняться эти калечащие операции.

Ныне основное место в развитии язвы отводится хеликобактериозу, хотя, до сих имеются сомнения поскольку не все 3 постулата Коха выполняются в отношении того, что именно эта бактерия вызывает язвы. Патологоанатом открывший HP выпил взвесь этих бактерий, как великие микробиологи 19 века и ему вручили Нобелевскую премию, однако, все известно, что эта взвесь не вызвала язву, а только гастрит, хотя гастрит – диффузный процесс, а язва – дискретный. Тем не менее, эрадикационная (уничтожающая) терапия стала основной в лечении язвенной болезни в не зависимости от локализации. Надо понимать, что бесконтрольное применение антибиотиков привело к эпидемии псевдомембранозного колита, который в свою очередь стали лечить фекальной трансплантацией, то есть пересаживать экскременты человека больному реципиенту.

В тоже время, надо понимать, что лечении язвенной болезни на первом месте стоит использование антисекреторных препаратов, в частности блокаторов протонной помпы, то есть, как и XX веке главным остается снижение желудочной секреции.

То есть основной патогенетический фактор язвообразования до сих это повышение секреции кислоты и пепсина, это относится в первую очередь к язвам двенадцатиперстной кишки. Которыми болеют люди преимущественно более молодого возраста. Причем мужчины гораздо чаще женщин.

Что касается язв желудка, они протекают на фоне пониженной секреции желудка, и чаще встречаются у лиц старше 40 лет, что подразумевает влияние атеросклеротических процессов на механизмы ульцерогенеза.

Подведем итоги.

Факторы агрессии при язве – это повышение продукции кислоты и пепсина Хеликобактер пилори.

Факторы защиты – слизь, карбонаты, адекватной кровоснабжение.

Дисбаланс этих факторов и приводит к язве.

Стрессовые язвы, такие как язвы Кушинга, Курлинга (при черепно-мозговых травмах), ныне не отделяют от обычных язв. Хотя «глюкокортикоидные», «аспириновые» язвы, то есть связанные с приемом препаратов, играют важную роль в клинике хирургии.

В последние годы отрицается влияние приема пищи на развитие язвы, также как и алкоголя, за исключением случае газосодержащих, таких как шампанское и пиво, которые могут привести к перфорации.

Роль никотина не оспаривается практически никем.

Боли в эпигастрии и правом подреберье характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как и ночные и голодные боли.

Для язвы желудка болевой синдром менее характерен.

Изжога достаточно типичная для язвы дуоденальной локализации, для желудочной язвы – горечь во рту, так здесь основной патогенетический момент заброс желчи в желудок.

У женщин и лиц, страдающих сахарным диабетом, немолодых людей типичны «немые язвы», без болевые.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

На первом месте в диагностике язвы занимает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая позволяет не только выявить язву, но и произвести лечебные мероприятия, например, остановить кровотечение.

Важная роль по-прежнему отводится рентгенологическому исследованию, но в прошлое ушли такие признаки как «симптом указующего перста», «трилистник». Выявление симптома «ниши», после ФГДС, уже не так существенно.