Юлия Лившиц - Случаен ли несчастный случай. Культура безопасности труда в действии

Травматизм на производстве (чел.), п. 6.18

Если проанализировать показатели таблицы, то вы видите, что с 1992 за первые 18 лет идёт снижение на 316.000 чел. (!), то есть в среднем по 17.555 чел. в год.

Затем нужно было три года, чтобы снизить травматизм на 12.000 чел., то есть в среднем по 4.000 в год.

В то время как тот же показатель был достигнут уже за последние 5 лет, то есть в среднем по 2.400 в год.

Вы сами видите, что с 2013 года показатели травматизма стагнировались, практически застыли. На мой взгляд, это признак тупика в сфере охраны труда.

Мы все понимаем, что на каждом предприятии своя статистика, свои взлеты и падения. И если прицельно рассматривать каждое предприятие в отдельности, то статистике производственного травматизма свойственно волнообразное течение, некая синусоида.

По аналогии с экономикой, переживающей свои подъемы и спады.

И как в экономике, в которой есть конкретные причины и рычаги происходящих перемен. Но мало кто в них вникает, зато вы явно замечаете ее внешние проявления. Кто-то из вас считает их «случайными», кто-то их связывает с влиянием президента страны. Ошибочность этих выводов вы понимаете только после того, как погружаетесь в глубину этих процессов, поднимая свой финансовый интеллект, взращивая финансовую грамотность.

Так и с производственным травматизмом: вы видите сам несчастный случай, видите внешние его обстоятельства, а дальше каждый начинает додумывать свои цепочки причинно-следственных связей. Ведь все понимают, что несчастный случай – самая вершина айсберга, а чуть ниже – уровень ошибок персонала, не приведший к травмам и авариям, а основание этого айсберга – предпосылки, иной раз вовсе незаметные для неподготовленных глаз наблюдателя.

Многие слышали о пирамидах происшествий.

Первая в 1931 году была сформулирована Гербертом Хенрихом. Он исследовал 75 тыс. несчастных случаев. И вывел закон: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий.

Вторая в 1969 году была рассчитана Франком Бердом младшим. Он исследовал 1 753 498 происшествий на основе статистических данных 297 предприятий 21 промышленных сфер. Он вывел следующую закономерность: каждой зарегистрированной травме (повлекшей смерть, инвалидность, временную утрату трудоспособности или хирургическое вмешательство) соответствовало 9,8 случаев травмирования, требующих лишь первой медицинской помощи, и 30,2 случаев повреждения имущества. А на основе анализа интервью получил в среднем 600 потенциально опасных происшествий на каждый несчастный случай с тяжелыми последствиями.

Третья в 2003 году получена в результате исследований, проведенных американской нефтегазовой компанией ConocoPhillips Marine. По данным компании, основанием пирамиды, на вершине которой находится смертельный несчастный случай, являются 300 тыс. случаев рискованного поведения, которые идут вразрез с требованиями безопасности.

Если наложить на изображение айсберга все три вам известные пирамиды происшествий, то получится следующая картина:

Пирамиды происшествий

Три столетия охрана труда расчищала эти предпосылки, концентрируясь и убирая все внешние обстоятельства. Остались внутренние. Сам человек. Человек, выполняющий работы, связанные с опасным фактором.

Вы видите, что с 1931 до 2003 года от пирамиды к пирамиде объем потенциально опасных ситуаций без видимых последствий в виде аварий и травм, то есть предпосылок несчастных случаев, вырос с 300 до 300 тыс. В тысячу раз! Я думаю, не потому что работники их стали больше плодить. Нет. Потому, что исследователи стали внимательно туда смотреть. Изучать, думать, анализировать. И увидели. И убедились. И доказали.

С 1969 по 1990 годы уже другая плеяда исследователей, как Surry, Hale, Glendon, Rasmussen и Reason, также занимались этим вопросом. Они предложили в основу для классификации несчастных случаев рассмотреть человека как информационный процессор, который отвечает на опасности, пытаясь почувствовать существующий риск и управлять им. Несчастные случаи в их моделях получились как неполадки процесса управления, если какие-то ступени регулирования выполняются неудовлетворительно. В итоге они сместили акцент от обвинения в ошибках. Они акцентировали внимание на несовпадении между поведенческими требованиями задачи и возможностями данного способа организации действий. То есть между тем, что ждут от работника и тем, что он может дать в заданных условиях.