Трейси Киддер - За горами – горы. История врача, который лечит весь мир

Обнаружение первопричин всегда его завораживало. Ему нравилось ставить трудные диагнозы, нравилась соответствующая атрибутика – пятнышки на предметном стекле микроскопа, прекрасные формы крошечных созданий под линзой. Но на сей раз момент “Эврика!” оставил неприятное послевкусие. Позже Фармер скажет мне: “Господи, ужасно не хотелось бы когда-либо еще испытать триумф по столь скверному поводу”.

Для борьбы с резистентностью существует надлежащая процедура. Если пациенту не помогает стандартная терапия, врач обязан предположить, что данный туберкулез устойчив к каким-то из назначенных лекарств, как можно скорее выяснить, к каким именно, и заменить их другими. Давать пациенту неподходящие препараты не только бесполезно, но и опасно. Это может привести к повышению резистентности МБТ, как выразились бы специалисты. Именно такой процесс наблюдал Фармер в анамнезах десяти перуанцев. Он предпочитал употреблять слово “расширение”, ибо оно звучит точнее и страшнее. Эти десять человек пришли к врачам больными, а два года спустя оказались больны тяжелее прежнего, поскольку их туберкулез набирал устойчивость к новым и новым препаратам, попутно продолжая пожирать легкие. Так получилось не потому, что они нарушали предписания врачей, а именно потому, что они им следовали. И предписания эти – не просто результат глупости и небрежности, они – часть официальной политики, а следовательно, легитимны. Их спустили с заоблачных высот лица, ответственные за программу по борьбе с туберкулезом в Перу, которые, в свою очередь, получили их из Женевы, непосредственно от Всемирной организации здравоохранения.

Складывающаяся картина все сильнее мучила Фармера. Расширив резистентность туберкулеза у этих десяти пациентов, государственная программа их, в сущности, бросила. Больные ТБ могли обращаться к частным пульмонологам, но тогда приходилось оплачивать консультации и очень дорогие препараты второго ряда, которые означенные пульмонологи прописывали. Фармеру, Киму и Байоне еще предстояло познакомиться с людьми, чьи семьи распродали почти все свое скудное имущество, чтобы купить как можно больше лекарств. Недостаточно, чтобы вылечиться, зато достаточно, чтобы обзавестись устойчивостью и к ним. Другие опускали руки, возвращались в свои лачуги на пыльных, бесплодных холмах и там ожидали смерти.

На самом деле ВОЗ предписывала им и это. Официальная методичка DOTS содержала следующую сентенцию: “В условиях ограниченности ресурсов для рационального их распределения необходимо разделять лечение ТБ на категории и расставлять приоритеты в зависимости от экономической эффективности той или иной категории”. Фармер и Ким начали собирать официальные заявления ВОЗ. В некоторых то же самое излагалось проще: “В развивающихся странах больные туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью обычно умирают, поскольку эффективное лечение в бедных регионах зачастую оказывается невозможным”.

Для Пола, Джима и Хайме речь шла о фундаментальном принципе. В конце 1980-х Нью-Йорк поразила эпидемия туберкулеза с эпизодами МЛУ-ТБ. Очагами послужили тюрьмы, приюты для бездомных и государственные больницы. После окончательного подсчета всех затрат выяснилось, что различные американские агентства в сумме израсходовали на погашение вспышки около миллиарда долларов. Однако здесь, в Перу, где правительство ежегодно выплачивает американским банкам и международным кредитным организациям долги в размере более миллиарда долларов, лечить МЛУ-ТБ, по мнению международных экспертов по борьбе с туберкулезом, слишком дорого.

Правительство Перу ввело свою жесткую программу борьбы с туберкулезом (она же образцовая программа ВОЗ) всего четыре года назад, в 1991-м. Предшествовали этому десятилетия плохо финансируемого бесконтрольного лечения, которое и породило лекарственно-устойчивые штаммы. Фармер предполагал, что распространились они довольно широко. Хайме Байона уже обнаружил десятки подозрительных случаев, а ведь он работал в одиночку, читая вверх ногами медицинские записи. Так что, хотя Ким и Фармер и не знали точно, сколько в трущобах больных МЛУ-ТБ, было ясно: их отнюдь не горстка, те десять человек, что Хайме привел к Фармеру на осмотр в клинику, – лишь капля в море. Перспектива лечить море пугала.

Какое-то время назад, впервые столкнувшись с МЛУ-ТБ в Гаити, Фармер обратился за советом к Майклу Айзману. Айзман был крупнейшим мировым авторитетом в этой области и работал в лучшем в мире центре лечения МЛУ-ТБ – Еврейском национальном центре здоровья в Денвере. Но и там, по официальным сообщениям Айзмана и его коллег, в 1993 году выздоровели всего около 60 процентов больных, а стоимость лечения достигала (в одном особенно трудном случае) 250 тысяч долларов. Лечить МЛУ-ТБ сложно где бы то ни было, но логика подсказывала, что в Карабайльо это будет сложнее, чем в Денвере, хоть и дешевле. Главное средство – так называемые препараты второго ряда, очень дорогие, а некоторые еще и дефицитные – придется возить из-за границы. Все они отличались слабым эффектом и пренеприятными побочными действиями, с которыми пациенту предстояло мучиться года два: в лучшем случае – боли в желудке и месяцы внутримышечных уколов, в худшем – гипотиреоз, психозы, а то и смерть, если врач неосторожен. В Карабайльо большинство потенциальных пациентов жили за чертой бедности, им требовались не только лекарства и внимательный уход, но и моральная поддержка, еда, новые крыши, водопровод.