Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Эмоциональная картина парасуицидальных индивидов характеризуется хронической эмоциональной дисрегуляцией. Поведение парасуицидальных пациентов отличается большей враждебностью и раздражительностью ( Crook, Raskin, & Davis, 1975; Nelson, Nielsen, & Checketts, 1977; Richman & Charles, 1976; Weissman, Fox, & Klerman, 1973 ), чем поведение несуицидальных пациентов и психически здоровых людей; парасуицидальные пациенты также более подвержены депрессии, чем индивиды, действия которых в будущем приводят к завершенному суициду ( Maris, 1981 ), а также другие категории психиатрических пациентов и психически здоровых индивидов ( Weissmann, 1974 ). Межличностная дисрегуляция проявляется в отношениях с окружающими, которые характеризуются враждебностью, требовательностью и конфликтностью ( Weissmann, 1974; Miller, Chiles, & Barnes, 1982; Greer et al., 1966; Adam, Bouckoms, & Scarr, 1980; Taylor & Stansfeld, 1984 ). По сравнению с другими категориями пациентов у парасуицидальных индивидов более слабые системы социальной поддержки ( Weissman, 1974; Slater & Depue, 1981 ). Основная проблема данной категории пациентов, по их собственному мнению, – трудности в межличностных отношениях ( Linehan, Camper, Chiles, Strosahl, & Shearin, 1987; Maris, 1981 ). Часто наблюдаются паттерны поведенческой дисрегуляции – например, алкоголизм и наркомания, сексуальный промискуитет, история парасуицидального поведения (см. обзор в: Linehan, 1981; Maris, 1981 ). Как правило, у данной категории индивидов отсутствуют когнитивные навыки, необходимые для эффективного совладания с эмоциональными, межличностными и поведенческими стрессами.

Когнитивные трудности включают когнитивную ригидность ( Levenson, 1972; Neuringer, 1964; Patsiokas, Clum, & Luscomb, 1979; Vinoda, 1966 ), дихотомическое мышление ( Neuringer, 1961 ), а также неспособность справляться с абстрактными и межличностными проблемами ( Goodstein, 1982; Levenson & Neuringer, 1971; Schotte & Clum, 1982 ). Трудности, связанные с решением проблем, могут объясняться дефицитом специфических (на фоне общих) возможностей эпизодической памяти ( Williams, 1991 ), что характерно для парасуицидальных пациентов и отличает их от других категорий психически больных. Я и мои коллеги обнаружили, что парасуицидальные индивиды демонстрируют более пассивный (или зависимый) стиль решения межличностных проблем ( Linehan et al., 1987 ). Как сообщают многие пациенты, парасуицидальное поведение дает им возможность убежать от жизненных ситуаций, которые кажутся им невыносимыми и неразрешимыми. Индивидуальные характеристики пациентов с ПРЛ и парасуицидальным поведением сравниваются в табл. 1.5.

Таблица 1.5. Сравнительные характеристики ПРЛ и парасуицидального поведения

Как я уже упоминала, объектом моих научных исследований и клинической работы были хронически парасуицидальные индивиды, которые также соответствовали диагностическим критериям ПРЛ. С точки зрения профессионала это соответствие отличается уникальными особенностями. Пациенты страдают более глубокой депрессией, чем указано в DSM-IV . У них также часто наблюдается сверхконтроль и подавление гнева, что выходит за рамки как DSM-IV , так и DIB-R . Мое отношение к данной категории пациентов не соответствует негативному значению терминов, используемых DSM-IV и DIB-R . Мой клинический опыт и мои суждения по данным вопросам изложены ниже.

«Аффективная нестабильность», один из терминов DSM-IV , относится к выраженной реактивности настроения, вызывающей эпизодическую депрессию, раздражительность или тревогу, которые могут наблюдаться в течение нескольких часов, изредка – нескольких дней. Из этого следует, что превалирующее настроение не определяется отрицательными эмоциями или депрессией. Однако мой опыт работы с парасуицидальными пациентами с ПРЛ показывает, что в целом их превалирующее аффективное состояние крайне негативное – по крайней мере, это касается депрессии. Например, среди пациентов моей клиники (41 человек), которые проявляли симптомы ПРЛ, а также демонстрировали парасуицидальное поведение, 71 % соответствовал диагностическим критериям тяжелого аффективного расстройства, а 24 % соответствовали критериям дистимии [13]. При проведении последнего клинического исследования, изучая самоотчеты пациентов, я и мои коллеги ( Linehan, Armstrong, Suarez, Allman, & Heard, 1991 ) были поражены явной стабильностью депрессии и состояния безнадежности (период наблюдения – один год). Таким образом, DIB-R , с его акцентом на хронической депрессии, стабильных чувствах безнадежности, никчемности, вины и беспомощности, характеризует парасуицидальных индивидов с ПРЛ более адекватно, чем DSM-IV .