Георгий Колоколов - Медицинские услуги - как пациенту отстоять свои интересы

Таким образом, страхователь – это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения – Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС, ТФОМС, соответственно).

ФФОМС обеспечивает права граждан в системе обязательного медицинского страхования, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС, созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

Из поступивших на счета территориального фонда средств осуществляется финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со ст. 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Таким образом , при устройстве гражданина на работу он автоматически вступает в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью (индивидуальное страхование), или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (коллективное страхование).

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками)являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании).

Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы.

В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.