Ольга Гусева - Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств

Начальные острые психотические проявления при шизофрении (в виде синдрома гибели мира, всеобщего апокалипсиса) понимались как результат проекции ощущения внутренней катастрофы, обусловленной отвлечением либидо от объектов и внешнего мира в целом. В условиях длительного течения шизофрении доминирующие в клинической картине бред и галлюцинации интерпретировались как попытки восстановления в условиях повторного либидинозного катексиса внешних объектов. Маниакальные синдромы с идеями величия З. Фрейд объяснял следствием повторного направления энергии либидо в «Эго», той энергии, которая ранее была направлена на объекты. Итогом второго этапа исследования психодинамических аспектов шизофрении был вывод З. Фрейда о неспособности больных шизофренией к переносу и вследствие этого их непригодности для психоаналитического лечения.

На третьем этапе З. Фрейд обосновал различие интрапсихических конфликтов при неврозах и психозах: в первом случае конфликт определяется противоречиями между различными подструктурами личности – «Ид», «Эго», «Супер-Эго», а во втором – между «Эго» и внешним миром. На формирование третьей психодинамической модели шизофрении оказала влияние концепция Эго-психологии. Согласно точке зрения З. Фрейда, суть конфликта заключается в психотическом расщеплении «Эго», в результате которого происходит доминирование внутренней психической реальности над внешним миром, а психоз подменяет отвергнутую реальность (Шварц Ф., 2001). Психотическое расщепление понималось как сосуществование двух различных состояний «Эго», наличие внутренних противоречий с противостоянием разнонаправленных тенденций и желаний.

P. Federn (1952) выступал против фрейдовского доминирующего понимания либидинозного перегруза «Я» при формировании психопатологии и описывал скорее некий дефицитарный процесс; т. е. он считал, что разрушение защитных механизмов «Я» происходит по причине недостаточной либидинозной нагрузки. За счет этого становятся более лабильными и проницаемыми границы «Я» больного шизофренией, вследствие этого неосознаваемые элементы могут беспрепятственно проникать в сознание. Исходя из этой логики, P. Federn полагал, что больные шизофренией должны заново учиться использовать свои защитные механизмы, особенно возможность вытеснять психотравмирующие переживания, чтобы быть в состоянии устанавливать границу между «Я» и бессознательным.

Развитием психоаналитического направления в психиатрии можно считать представления, существующие в рамках Эго-психологии. Термин «Эго-психология» был введен Х. Хартманном (Hartmann H., 1964), а основоположниками Эго-психологии принято считать Х. Хартманна и А. Фрейд.

Основоположник первого направления Эго-психологии Х. Хартманн (2002) придавал особое значение разграничению понятий «Эго», как части психического аппарата, и «самости», как личности в целом.

Разработанное им представление о первичной автономии «Эго» постулирует, что определенные функции «Эго» являются врожденными и независимыми от «Ид» – это память, перцепция, двигательная координация («автономное „Эго“», по Hartmann H., 1964). Именно с этими областями («свободная от конфликтов сфера „Эго“») в значительной степени связана адаптация индивида к действительности.

Особый интерес в концепции Эго-психологии вызывает гипотеза Х. Хартманна о феномене медленного изменения функций «Эго» с определенными порогами и уровнями. Предположение о возможности постепенного преобразования бессознательных процессов и перехода с одного уровня на другой привело автора концепции к заключению о возможности формирования «вторичной автономии Эго», т. е. допущению, что защитные операции «Эго» могут с течением времени становиться независимой структурой. Таким образом, Х. Хартманн пришел к выводу, что основной функцией «Эго» является адаптация.

Согласно взглядам представителей Эго-психологии, основная мотивация развития личности – стремление «быть эффективным и компетентным в своих отношениях с действительностью», что выражается не только в процессах приспособления, но и в стремлении противостоять и оказывать влияние на изменение окружающей реальности (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007).

М. Йерон (2001) рассматривал психическую патологию в рамках Эго-психологии как недостатки или нарушения функционирования «Эго»:

1) психосоматические расстройства – как нарушение способности «Эго» к символической переработке и регуляции аффектов;