Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на работе безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руководителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие автоматические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения: «Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете (и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне помочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу, потому что вы собираетесь причинить мне боль».

Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию, нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное дистанцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.

Первая стратегия заключается в руминации по поводу ужасности своего положения. Повторяя свои жалобы и отказываясь выбрать другие темы для обсуждения, пациент надеется заставить терапевта признать, что все на самом деле очень плохо. Например, один пациент постоянно зацикливался на своих «финансовых проблемах», хотя был состоятельным человеком. Всякий раз, когда терапевт пытался указать пациенту на его финансовую обеспеченность, тот все больше погружался в страх нищеты.

Вторая стратегия состоит в нарастании интенсивности жалоб . Она может принимать форму повышения голоса (вплоть до криков на терапевта) либо доказывания того, что дела обстоят еще хуже, чем заявлялось вначале. Таким образом, пациент становится «инвестором» катастрофизации: «Если я докажу, что все ужасно, то вы поймете, как я себя чувствую».

Третья стратегия – попытка вызвать негативные чувства терапевта, наказав или обесценив его. Например, пациент может заниматься принижением терапевта: «Вы мне не помогаете», «Я напрасно выбрасываю на вас свое время и деньги», «Вы некомпетентны» или «Я не собираюсь возвращаться». Я заметил, что пациент, ощущающий себя некомпетентным, с большей вероятностью будет жаловаться на некомпетентность терапевта, а пациент, боящийся быть отвергнутым терапевтом, склонен первым его бросить.

Четвертая стратегия предполагает эмоциональное дистанцирование . Пациент может стать молчаливым на сессиях или вообще отказываться разговаривать. В отличие от пациентки, напрямую разряжающей свои эмоции, эмоционально дистанцирующаяся пациентка ведет себя так, словно говорит: «Если вы хотите узнать, что я чувствую, вам придется спросить меня». Гробовое молчание пациента или нежелание говорить отражают его убеждение в неспособности терапевта понять его чувства, а значит, «зачем напрягаться?».

Пятая стратегия получения валидации состоит в расщеплении переноса между двумя терапевтами или между терапевтом и кем-то из окружения пациента. Например, пациент, утверждающий: «Во время депрессии я не могу ничем заниматься», сообщает что прописывающий ему лекарства психиатр согласен с тем, что тот ничего не может делать во время депрессии. Или же пациент может сказать, что другой терапевт «действительно понимает меня, а вы – нет». Многие пациенты с сопротивлением валидации окружают себя друзьями, укрепляющими их убеждение в ужасности ситуации и помогающими им сосредоточиться на том, как плохо они себя чувствуют. Посредством заявления «Мой друг (терапевт, муж, жена) считает вашу терапию бесполезной» пациент может выражать собственные сомнения без необходимости их отстаивать.

И наконец, пациент с сопротивлением к валидации зачастую отвергает стандартные когнитивно-поведенческие интервенции и не выполняет домашних заданий . Попытки рассмотреть доказательства за и против его убеждения считает тривиальными, а анализ издержек и выгод называет бессмысленным, потому что «я так чувствую, и это не то, что я хочу». Пациент считает поведенческие задания нереалистичными, так как «вы не понимаете, что я действительно не могу измениться». Указания терапевта на наличие альтернативных способов рассмотрения ситуации считаются наивными, лишающими валидации, критичными и враждебными.

Сопротивление в когнитивно-поведенческой терапии может выражаться как через требование валидации, так и через отказ пациента принять собственные потребности . Лишение себя валидации является основным препятствием для терапии, поскольку последняя предназначена для удовлетворения потребностей . Человек, которому трудно определить и принять обоснованность своих потребностей, сочтет терапию как минимум бессмысленной, если не мешающей ему.