Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Терапевт и пациент могут использовать «График активности», чтобы выяснить, какие из имеющихся видов поведения связаны с относительно высоким уровнем владения ими или получаемого от них удовольствия. Эту информацию можно затем использовать для создания меню поощрений поведения. Члены семьи или значимые для пациента лица также могут выступать в качестве источников информации о том, что пациент считает или привык считать поощрением. Поскольку многие пациенты с тяжелой депрессией или тревожностью не помнят приятных вещей, окружающие их люди могут оказаться более точным источником такой информации. Полученные сведения можно затем добавить в список поощрений, а также изучить автоматические мысли пациента об этом ранее вознаграждавшем поведении. Например, страдающий депрессией пациент может утверждать, что раньше нравившиеся ему занятия теперь разонравились, или же напоминают о том, насколько ему сейчас плохо, или о том, что он слишком вымотан для таких вещей. Эти мысли можно затем изучить с использованием описанных далее когнитивных техник.

Многие пациенты не получают обуславливающих подкреплений. Чтобы поощрение стало обуславливающим, человек должен осознавать предсказуемость получения вознаграждения за конкретное поведение. Например, пытавшемуся сбросить вес пациенту было предложено составить список «здорового поведения». Он включил в список планирование приемов пищи, сокращение количества калорийных продуктов в доме, тщательное пережевывание, занятия спортом в течение двадцати минут и так далее. Однако до этого момента «возможность» самопоощрения выглядела так: «Если я не похудею на этой неделе, то буду себя ругать». Следовательно, все перечисленное им позитивное здоровое поведение не будет иметь предсказуемой связи с вознаграждением. Обусловленность можно увеличить путем отслеживания поведения, отмечания каждого случая его использования в течение дня, определенных похвал себя за нужное поведение и установления более значимого вознаграждения за использование позитивного поведения определенное количество раз.

С увеличением обусловленности связано изменение режимов подкрепления . У многих людей отсутствует четкая предсказуемость (или возможности), вместо этого они полагаются на вариативные режимы подкрепления, например на режим с вариативным соотношением или с вариативным интервалом. Таким образом, человек не знает, сколько раз следует повторить поведение для получения подкрепления. Пациента следует поощрять следовать режиму подкрепления с постоянным соотношением , чтобы определенное количество повторений поведения приводило к постоянному количеству вознаграждений. Не все режимы подкрепления должны быть постоянными, то есть не обязательно вознаграждать на все сто процентов. Как правило, это нецелесообразно и может привести к пресыщению вознаграждением. После закрепления поведения – что может поначалу потребовать постоянного поощрения – можно побудить пациента выбрать режим с постоянным соотношением. Например, вознаграждение может следовать за выполнение поведения в половине случаев, а затем опуститься до тридцати процентов или ниже. Это приводит к затуханию сопротивления.

Если пациент оценил издержки и выгоды от изменения поведения, но не смог модифицировать свое поведение, используя предложенные терапевтом техники, терапевт может сместить внимание на привязывание негативного последствия к негативному поведению или к отсутствию позитивного поведения. Например, если пациент не занимается поведением, начать которое он согласился, например ежедневно завязывать три разговора с людьми, то он может договориться с терапевтом об отрицательных для себя последствиях, которые могут включать либо запрет позитива (например, «Вам нельзя смотреть телевизор сегодня вечером»), либо введение негатива («Вам придется обойти квартал пешком три раза»).

Некоторые пациенты отмечают, что если они не желают участвовать в позитивном поведении, на которое изначально согласились, то маловероятно их участие и в негативном поведении. Терапевт может избежать такой проблемы, убедив пациента согласиться на цену реакции, предложенную терапевтом. Например, пациент может согласиться выписать чек (на небольшую сумму) на имя нелюбимой им организации при условии, что этот чек будет отправлен терапевтом только в том случае, если пациент не занимается желаемым поведением. Или же они могут заранее договориться, что при невыполнении пациентом домашнего задания часть следующей сессии будет посвящена вопросу неуступчивости. На самом деле очень эффективной техникой является использование части следующей сессии на выполнение заданного домашнего задания: таким образом, если пациент не заполнил «График активности», то первые десять минут сессии можно посвятить его заполнению.