Карлос Немировский - Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии - Интерсубъективность и сложные психические расстройства

Соглашаясь с Д. Винникоттом, Х. Кохут отводит значимое место человеческой атмосфере во взаимоотношениях с младенцем, который очень сильно нуждается в своих ранних объектах, в их заботе, чтобы в конечном счете с их помощью выстроить свою психику. Как говорил Балинт, младенец нуждается в своих ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Для этих авторов ранние нарциссические потребности в творчестве первичны и фазоспецифичны. Они определяют впоследствии способность приручать свои желания. Эти авторы подчеркивают значимость способности этих ранних объектов к отклику на элементарные потребности младенца. Поэтому концепция нарциссизма Фрейда была сильно видоизменена ими, как мы увидим далее.

Х. Кохут (1977) выступает против предубеждения, согласно которому «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более развитое», из которого вытекает идея, будто лечение направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное, и именно это считается зрелостью. Х. Кохут постулирует как альтернативу этому взгляду две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – нарциссического либидо и объектного.

Я опираюсь также на положения Балинта, особенно в отношении концепции базового дефекта, на теорию привязанности Боулби и на клинические исследования Макдугалл, о чем будет рассказано ниже.

Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.

Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.

На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику, особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.

На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.

Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники [1] Наша группа в поликлинике Лануса причисляла себя к «динамическим» психиатрам, мы противопоставляли себя «классическим» психиатрам. Чтобы официально определить наш статус, министерство здравоохранения присвоило нам титул «резидентов психопатологии», но для очередной официальной власти мы так и не стали «истинными психиатрами». Эта старая дискуссия (психоанализ или психиатрия) жива и поныне. В своей книге «Защита психиатрии» Эй (Ey, 1978) пишет об этой дискуссии: «…что такое психиатрия? Это медицина или что-то другое?.. Есть критики психиатрии, которые упрекают ее в слишком узкой принадлежности к медицине и желают видеть в ней нечто моральное, психологическое, антропологическое, психоаналитическое, социальное и даже политическое, т. е. что-то неопределенное, отказываясь принимать ее как дисциплину, изучающую психические болезни строго с позиций психопатологии». Г. Габбард (Gabbard, 2000) предлагает иной подход в своей книге «Психодинамическая психиатрия в клинической практике». Он пишет в предисловии: «Динамическая психиатрия представляет собой прогрессивную форму реальной интегративной психиатрии, которая синтезирует биологический и психосоциальный подходы». Мне ближе последняя позиция, несмотря на признание мной необычайных заслуг Эя. . В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным [2] Это похоже на мой детский опыт, когда я был вынужден искать ответ на повторяющийся неразрешимый вопрос: «Ты еврей или аргентинец?» Нечто подобное можно встретить в некоторых сообществах, где используются ярлыки: «Ты психиатр или психоаналитик?» – или в другом варианте: «Ты используешь кушетку или медикаменты?» Подобные вопросы повергают меня в растерянность. Уже много лет я стараюсь объяснять, что одно не обязательно должно исключать другое. Но на сегодняшний день я пришел к мысли, что продолжение этой дискуссии неизбежно приводит в тупик. .