Фрэнк Партной - Подожди! Как отложить решение до последнего момента и… победить

По словам Даливала, он смог поставить окончательный диагноз после того, как заказал анализ крови на гормоны щитовидной железы, положившись на интуицию: «Проблемы с щитовидкой обычно не вызывают паралича. Как правило, они приводят к избытку или недостатку энергии, активности и веса. Это и заставляет пациентов показаться врачу. Но у мужчин-азиатов гиперактивность щитовидной железы может приводить к внезапному параличу». Даливал – выходец из Индии и хорошо осведомлен о своих собственных предубеждениях: он рассказал, что читал об уровне расизма среди врачей и проходил ассоциативные тесты на скрытые предрассудки. Он понимает, что мгновенный, за миллисекунды, выбор в пользу той или иной расы может привести к недобросовестной врачебной рекомендации. Но также понимает, что вопросы расы и эпидемиологии занимают прочное место в медицинской подготовке не просто так, а потому что учет этих факторов помогает в лечении. Отбивающий не может сделать перерыв, чтобы получше разглядеть крученый мяч. Но врачи, как и тренеры, живут в более медленном, более гибком мире. Для них не проблема взять диагностический тайм-аут [288], чтобы подумать о факторах, в том числе расовых, которые могут повысить точность диагноза. В случае рыбака, по словам Даливала, «этническая принадлежность оказалась ключом, который помог связать крайнюю слабость пациента с гипертиреозом» [289]. Он нашел правильное решение, потому что сделал паузу и включил расу в свои рассуждения.

Выдавая одну историю за другой, Даливал похож на гроссмейстера, когда тот описывает классические шахматные поединки: «Мне кажется, запоминая все больше случаев, я составляю в собственном мозгу личную базу данных. Это истории про сложные случаи, где диагноз неясен. Именно тогда и требуется собственное мнение. Я выстраиваю набор возможных сценариев. Это своего рода мысленная программа обучения. Некоторые случаи – из моего опыта. Но не все. Нужно либо нарабатывать опыт, либо выжимать все до капли из того, что есть. Тут оказывается полезным чтение литературы. Все встреченные случаи нужно записывать себе в память, чтобы они помогали оценивать принятые решения». Рассказывая о бывших пациентах, Даливал очень похож на Уоррена Баффета и Билла Экмана, когда они говорят о прошлых сделках. [290]

Один случай Даливал описал с такими подробностями, что я решил – должно быть, пациент поступил совсем недавно: «Двадцативосьмилетний мужчина. На первый взгляд казалось, что у него ВИЧ. Угнетенная иммунная система и язвы на половых органах. Тем не менее врач, который осведомлен о стандартных диагностических критериях, знает, что под симптомами ВИЧ может скрываться болезнь Бехчета – редкое расстройство иммунитета. В самом деле, язвы этого человека соответствовали классической тройственной симптоматике болезни: они были на гениталиях, во рту и на глазах».

Первым диагнозом был бы ВИЧ. Более обдуманным – болезнь Бехчета. Но у этого пациента не было ни того, ни другого [291]. Как объяснил Даливал, врачам понадобилось еще некоторое время, чтобы заметить, что, хотя язвы пациента соответствовали классической картине болезни Бехчета, у него также имелись кольцеобразные пятна в форме «мишени». Они решили подождать развития симптомов. Заказали дополнительные анализы. Обдумали варианты. И в конце концов пришли к выводу, что у пациента мультиформная эритема, кожное заболевание, которое легко и эффективно лечится стероидами [292]. Как они это поняли? Используя сочетание аналитического и интуитивного мышления. Они позволили ситуации развиваться, наблюдая и оценивая ее на основе своего опыта.

Я очень удивился, когда Даливал сказал мне, что это был не его пациент. По словам Даливала, лучшие врачи собирают диагностические базы данных не только из собственных случаев, но также из разборов практики в медицинских журналах, из рассказов коллег – точно так же командиры пожарных бригад повышают свою компетентность благодаря личному опыту и рассказам о других пожарах. Если эти рассказы достаточно подробны и наглядны, то, столкнувшись с аналогичной ситуацией в реальной жизни, профессионал интуитивно почувствует, что раньше уже видел нечто подобное. Хотя современная система здравоохранения создает жесткий экономический и временной прессинг, врачи-специалисты успешно ему противодействуют, опираясь на ментальную базу данных.

Джефф Критчфилд, начальник стационарного отделения в главном госпитале Сан-Франциско, подтверждает, что время само по себе может быть важным диагностическим инструментом, поэтому врачи часто заказывают анализы, ждут, а потом заказывают еще анализы, чтобы проверить, как изменились результаты. Идеальная длина отсрочки непостоянна. Для хирурга, который собирается разрезать пациента, довольно нескольких секунд. Если ситуация не чрезвычайная, многие врачи предпочитают посмотреть пациента еще раз через день или два, прежде чем ставить диагноз. Специалисты, которые лечат необычные болезни, часто ждут неделями, месяцами или даже дольше.