Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

По-моему, эта стратегическая постановка вопроса идет по касательной к затрагиваемой проблеме. Главный вопрос структурной психиатрической реформы — не то, что общество хочет сделать с меньшинством психически больных, хочет ли оно больных интегративно организовать, или принять их в качестве сумасшедших. Основной вопрос скорее в том, как сама психиатрия понимает свое отношение к доверяемым ей пациентам. Не то, как общество в целом думает о своих психически больных, а как психиатры понимают болезни своих пациентов и как ведут себя по отношению к ним, является, с моей точки зрения, решающей проблемой. Ибо бедственное положение психически больных в нашем обществе имеет причиной не только финансовую, организационную, инфраструктурную и кадровую недостаточность психиатрического обслуживания, и не только предрассудки и боязливую отстраненность, с которой т. н. общественность встречает больного; главным препятствием на пути давно назревшей реформы и, тем самым, изменения ситуации к лучшему является практика и понимание себя официальной немецкой психиатрией, которая сама в значительной мере несет в себе предрассудки, от которых страдает.

Это нуждается в более подробном разъяснении. Практика и понимание себя традиционной психиатрией непосредственно связаны с большими психиатрическими учреждениями, «ареалами обособления», в которых общество интернирует человеческое меньшинство — психически больных.

Психиатрия не изобрела эти учреждения, она нашла своих пациентов уже в качестве заключенных в тюрьмах, в которых они содержались примерно с середины 17 в. вместе со всеми другими, т. н. асоциальными элементами. В ходе своего развития в 18 и 19 вв. психиатрия лишь заботилась о дифференцировке этих заведений и добилась того, что психически больные были отделены в качестве особой группы от прочих заключенных и помещены в собственные заведения.

Этот значительный эмансипаторный шаг, состоявший в том, что помешанные были признаны больными людьми, подлежавшими лечению, был сначала, в особенности при Philippe Pinel (1745–1826), связан с терапевтической программой, центральным инструментом которой было само заведение, представлявшее морально поддерживающую терапевтическую среду.

Постепенно утвердившееся в ходе 19 в. естественнонаучное сужение представления о психическом заболевании все больше и больше игнорировало этот ранний подход. Больничная психиатрия, которая в Германии вплоть до 1860 г. определяла развитие психиатрии в смысле прогрессивно-эмансипаторной антропологии, пришла в упадок после воцарения естественнонаучной, медицинской, т. е. нейропсихиатрически акцентуированной университетской психиатрии, и потеряла практически полностью свои первоначально терапевтические тенденции.

В результате господства мышления тогдашней медицины психические заболевания рассматривались как группа нозологических единиц, представление о которых должно было получаться на основе объективированного наблюдения индивидуальной симптоматики. Нозологические единицы могли отличаться по формам их течения, однако оставались вне терапии, поскольку предполагаемая соматическая этиология, над выявлением которой билась нейропсихиатрия, оставалась неизвестной.

Эта система взглядов кульминировала в обширной нозологической системе крепелиновской психиатрии, которая вплоть до сего дня столь капитально господствует в психиатрической терминологии, что немецкий язык считается родным языком психиатрии (Fish, 1962; Szasz, 1961).

Основа этой психиатрии — и в плане нашей темы это особенно важно — является история болезни, а не история больного. Болезнь в этой связи принимает прямо-таки мифологический характер. Она становится, как это подчеркивал Foucault (1954) в научно-теоретическом исследовании, «специфической сущностью, обнаруживаемой по симптомам, в которых она проявляется, но существовавшей раньше них и в известной мере независимой от них».

Абстрактность этого «предрассудка сущности» компенсируется за счет введения естественно-биологического постулата, поднимающего болезнь «до уровня ботанических видов» и исходящего из того, что «за многообразием симптомов предположительная нозологическая единица определяется постоянными признаками и разделенными на подгруппы подвидами».

Сам больной предстает на фоне этой нозологической единицы лишь как деперсонализированный носитель болезни, что мало отличается от того, что раньше он считался деперсонализированным носителем злого духа или просто асоциальности. Защита общества от этого носителя вновь становится доминирующим мотивом психиатрии. Возникает задача — защитить «народ» от болезни путем своевременной изоляции носителей болезни и воспрепятствования их размножению, т. е. распространению болезни.