Кристофер Дэр - Пациент и психоаналитик - основы психоаналитического процесса

Лечение психоанализом наряду с другими видами психотерапии преследует цель вызвать прочные изменения в состоянии пациента. Как и в других «инсайт-терапиях» здесь используются интерпретации и другие формы вербального участия (интервенции) (глава 10). Хотя все терапии такого рода отчасти направлены на то, чтобы сделать бессознательное содержание и сами психические процессы осознанными, с первых дней психоанализа существует точка зрения, что «превращение бессознательного в осознанное» и достижение инсайта пациентом в обычных обстоятельствах недостаточны, чтобы вызвать в его состоянии фундаментальные изменения. В отличие от методов, использующих гипноз и мощную абреакцию (катарсис), успех психоаналитического метода, как считают, зависит от ряда дополнительных элементов. Некоторые из этих элементов уже обсуждались в предшествующих главах, в частности, лечебный альянс (гл. 3), перенос (гл. 4 и 5) и анализ сопротивления (гл. 7). Цель настоящей главы – рассмотреть те факторы психоаналитического лечения, которые суммируются под общим названием проработка.

Фрейд использовал понятия «стирание» и «переработка» в своих ранних работах (Freud, 1895). Термин «проработка» был также использован им в «Исследовании истерии», но не в том смысле, в котором он использовал его позже. Клиническое понятие проработки впервые появилось в статье «Вспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914g). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в первой фазе развития психоанализа) состоит в том, чтобы вызвать в памяти у больного патогенное травматическое событие, которое, как полагали, лежит в основе возникновения невроза, а затем – абреакцию подавляемого воздействия, связанного с этим событием. С отказом от гипноза задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало «напряженной работы» со стороны пациента, поскольку его психика оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспоминаний уступило затем место по важности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (гл. 9). Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния.

Фрейд писал (Freud, 1914g):

«Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть – продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа… Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее, это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом».

Хотя Фрейд позднее дифференцировал ряд различных источников сопротивления (гл.7), он связывал необходимость проработки с конкретной формой сопротивления, которая является следствием «принуждения к повторению» (Freud, 1920g), и с так называемым «ид-сопротивлением» (Freud, 1926d). Последнее можно рассматривать как отражение «возмущения» инстинктивных импульсов их отделением от первоначальных объектов и способов разрядки (Freud, 1915a, 1915f). Фрейд писал также (заимствуя термин у Юнга) о «психической инерции» (Freud, 1918b), о «залипании» (adhesiveness) (Freud, 1916–1917) и «медлительности» (sluggishness) (Freud, 1940a) либидо как о силах, препятствующих выздоровлению. Эти термины отражают взгляд Фрейда на инстинктивные импульсы как на энергию, которая может связываться с конкретными ментальными образами, в частности, образами, представляющими объекты любви, испытывавшейся пациентами в детстве. Эта концептуализация инстинктивных стремлений как энергии, могущей быть вложенной в объект, подвергается все более мощной и убедительной критике. В 1937 году он отмечал связь между «психической инерцией» и внутренне присущими организму конституционными факторами и старением (Freud, 1937с). Считалось, что старение делает процесс психоанализа менее эффективным, и поэтому преклонный возраст рассматривался как противопоказание для лечения психоанализом взгляд, которого сейчас придерживаются далеко не все психоаналитики. Таким образом, для Фрейда «проработка» – термин, подразумевающий работу (как аналитика, так и пациента) по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стремлений цепляться за привычные для них модели разрядки. Проработка представляет аналитическую работу, являющуюся дополнительной к работе психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считался недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку сохранялась тенденция повторения привычных способов функционирования.