Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика - Понимание структуры личности в клиническом процессе

Предположительно, после того, как пациенты последней группы прекращают диссоциировать, над их пограничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии.

Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной личностью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личности легко ошибочно принять за изменения в состояниях Эго. Важный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в наличии или отсутствии амнезии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют благожелательности авторитетов и представляют некоторую информацию, только если их к этому настоятельно приглашают. Фраза “В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен” усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индивида. Но вопрос “Вы случайно не помните, что испытывали совершенно другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?” может помочь отличить пограничное нарушение от диссоциативного. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту допустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в прошлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с легкостью скажет “Да, ну и что?”

Как уже отмечалось ранее, существует определенное перекрытие между истерической и диссоциативной психологиями. Многие из нас имеют и то, и другое. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Базальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истерической личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует оценить на предмет диссоциации.

Терапевтические применения данных отличий подразумевают для истерических пациентов значительность интерпретирования их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений – в противоположность упору при терапии с диссоциативными пациентами на воспоминание и отреагирование травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать первым способом, можно усилить отрицание, вину и не достигнуть той боли, которая создана ужасной историей. Если к истерическому клиенту применить второй подход, можно воспрепятствовать развитию чувства действия, происходящего из знания внутренней динамики и перенаправлению энергии в истинно удовлетворяющем направлении.

Как было отмечено в главе 7, некоторые антисоциальные люди имеют диссоциативные защиты. Различение социопатов с диссоциативными чертами и диссоциативных людей с социопатической частью личности – умопомрачительно трудная задача. В основном потому, что ко времени, когда возникает данный вопрос, от него зависит много правовых последствий. Индивид, обвиняемый в серьезном преступлении, делает большую ставку на то, чтобы убедить судью или присяжных во “множественности”. Реже персекуторная часть собственного “Я” пытается наказать личность-хозяина, оценивая собственное “Я” антисоциально. Будет благоразумно подозревать психопатию, когда кто-то имеет серьезные причины симулировать. Некоторые недавние книги в жанре “настоящих преступлений” (Weissberg, 1992) исследуют сложности, связанные с психологическими хитросплетениями, которые возникают в тех случаях, когда подозреваемый выдает себя за множественную личность.

Если мы действительно выступаем за достоверную дифференцировку сущностно диссоциативных и сущностно психопатических людей (даже если существует значительная вторичная выгода для пациента в представлении тем или иным образом), последствия для системы правосудия могут быть очень важны. Поскольку диссоциативные личности (за исключением наиболее полифрагментированных) имеют хороший прогноз, должна быть заметная польза в плане предотвращения дальнейших преступлений от проведения интенсивной психотерапии с теми преступниками, у которых обнаружено нарушение в виде множественной личности. Клиницисты могут излечивать диссоциацию более быстро, чем они модифицируют антисоциальные паттерны. В условиях ограниченных средств люди, работающие в тюрьмах или в исправительной системе, могли бы сконцентрировать свои усилия на этих более чувствительных к их помощи клиентах.