Джозеф Сандлер: Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Клинические понятия, используемые для описания, объяснения и понимания сущности психоаналитического лечения, возникли на различных этапах исторического развития психоанализа. Термины, получившие свое первоначальное значение в контексте одного этапа, продолжали существовать и далее – при этом, как мы указали ранее и покажем в дальнейшем, значение этих терминов часто претерпевало существенные изменения. В данной главе мы попытаемся описать развитие системы психоаналитического лечения в соответствии с этапами развития психоанализа (См. гл. 1.)

Первый этап (который в значительной степени можно считать доаналитическим) продолжался до 1897 года и характеризовался прежде всего применением гипноза для лечения больных истерией. Фрейд считал, что его методы подходят для лечения «невропсихозов» (согласно современной медицинской терминологии – неврозов), а также ряда психических расстройств, таких, как навязчивые состояния. Лечение в этот период, по большей части, состояло в погружении больного в гипнотическое состояние. Здесь врач и пациент оказывались наедине в консультационном кабинете, в отличие от публичных сеансов гипноза, проводимых такими специалистами, как, скажем, Шарко. Обычно пациент лежал на кушетке, а сидящий позади врач погружал его в состояние гипноза. Фрейд был разочарован результатами применения гипноза (к тому же он сознавался, что сам не очень в нем силен) и позднее пытался вызывать у больного воспоминания о забытых событиях другими методами. Один из состоял в том, что он прикладывал руку ко лбу пациента, заявляя, что это вызовет у последнего соответствующие мысли, как в описанном им случае с фрау П. Й. (Freud, 1950a [1887—1902]). Хотя позднее этот прием был заменен «свободными ассоциациями» пациента, метод лечения на первом этапе по сути оставался тем же самым. Как позднее писал Фрейд (Freud, 1925d): «Я считал, что мои пациенты должны „знать“ все то, что ранее становилось им известным лишь в состоянии гипноза, и я надеялся, что мои настоятельные побуждения и поощрения... вызовут переход забытых событий и связей в сознание. Было очевидно, что это более сложный путь, чем погружение пациента в гипноз, но такой способ мог оказаться вполне конструктивным. Поэтому я отказался от гипноза, сохранив лишь процедуру, при которой пациент лежал на кушетке, а я сидел позади него, наблюдая за ним, но так, чтобы он не мог меня видеть».

В первой главе мы уже касались отказа Фрейда от травматической теории происхождения неврозов и перехода на позицию, что ведущую роль в возникновении неврозов играет конфликт, связанный с выражением бессознательных инстинктивных желаний. Это изменение точки зрения приблизительно совпало по времени с открытием того, какое значение имеет сознательная продукция, в особенности сновидения, которые в начале второго этапа психоанализа рассматривались как наиболее важный источник информации о состоянии пациента. Многие психоаналитики до сих пор считают сновидения важнейшим поставщиком бессознательного материала. Аналитическая работа Фрейда во многом была направлена на требующий мучительного усилия анализ сновидений, анализ, при котором психоаналитик опирается на отношение пациента к фрагментам запомнившегося ему сна. Анализ сновидений лег в основу представлений Фрейда о мыслительных процессах вообще, хотя позднее источником расшифровки подсознательных смыслов пациента стали его свободные ассоциации вообще и анализ переноса (трансфера), особенно трансферного сопротивления, начинает играть большую роль в методах, применяемых психоаналитиками. Именно на втором этапе, продолжавшемся до 1923 года, были разработаны основные принципы лечения с помощью психоанализа и связанные с этим клинические понятия. Хотя на протяжении третьего и четвертого этапа своего развития теория психоанализа претерпела значительные изменения, «классическая» модель, разработанная на втором этапе, в значительной степени оставалась неизменной. К тому времени, когда Фрейд начал создавать свои статьи, посвященные «технике» психоанализа (Freud, 1911e, 1912b, 1912e, 1913с, 1914g, 1915a), техника проведения психоанализа уже достаточно формализовалась. Отметим, что в то время пациенту предписывалось прохождение ежедневных одночасовых сеансов шесть раз в неделю.

Несколько лет спустя в своей «Автобиографии» (Freud, 1925d) Фрейд писал:

«Может показаться удивительным, что метод свободных ассоциаций, проводимый в соответствии с основополагающим правилом психоанализа, достиг тех результатов, которых от него ожидали, а именно, с его помощью удается привести в сознание подавленный материал, удерживаемый сопротивлениями. Однако, мы должны иметь в виду, что свободные ассоциации в действительности не совсем свободны. Хотя пациент и не направляет свою ментальную активность на определенный предмет, он все равно остается под воздействием аналитической ситуации. Справедливо было бы сказать, что в его сознании не возникнет никаких мыслей кроме тех, которые так или иначе связаны с данной ситуацией. Его сопротивление воспроизводству подавленного материала может выражаться двумя способами. Во-первых, оно может проявиться в критических возражениях; и именно, для того, чтобы иметь с ними дело и было введено основополагающее правило психоанализа. Но в том случае, если пациент соблюдает это правило и тем самым оказывается в состоянии преодолеть свое нежелание раскрыться, сопротивление найдет для себя другие способы выражения. В результате действия сопротивления подавленный материал не всплывет в сознании пациента в «чистом» виде, он вспомнит лишь нечто, что отдаленно напоминает спрятанное в бессознательном, и чем больше сопротивление, тем дальше отстоит то, что психоаналитику удается извлечь из пациента, от того, что в действительности необходимо узнать. Психоаналитик, который способен внимательно вслушиваться в поток ассоциаций своего пациента и творчески их интерпретировать и который, на основе своего профессионального опыта, имеет общее представление о том, чего следует ожидать, сумеет воспользоваться материалом, получаемым от пациента, в соответствии с обоими вышеупомянутыми способами. Если сопротивление не очень значительно, психоаналитик сможет, опираясь на материал, лишь содержащий намеки о скрываемой информации, угадать, что же на самом деле скрывается в бессознательном. Если же сопротивление оказывается более устойчивым, то он сможет распознать его характер, исходя из того, насколько ассоциации пациента удаляются от рассматриваемого предмета, и объяснить ситуацию пациенту. Раскрыть сопротивление, однако, означает лишь сделать первый шаг на пути к его преодолению».