Паулина Лопатнюк - Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины - как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов

То, что в неожиданных местах вы можете иногда находить ткани, которых там не должно быть, в медицине не редкость – мы часто имеем дело с метапластическими процессами, когда под воздействием различных, обычно раздражающих, стимулов некоторые ткани превращаются в другие, часто более устойчивые к неблагоприятным условиям внешней среды. Это имеет место, например, в знаменитом пищеводе Барретта – патологии, которая, к сожалению, способствует развитию аденокарциномы пищевода, которая подразумевает превращение обычного плоского эпителия пищевода в железистый эпителий, типичный для кишечника. Метаплазия считается одним из немногих процессов, которые могут привести к возникновению эндометриоза, правда, это не доминирующая причина, для развития заболевания чаще всего имеются другие пути: ятрогенные (связанные с медицинскими процедурами), имплантационные, когда во время хирургических операций на матке слизистая полость имплантируется «где-то по дороге» (отсюда и очаги эндометриоза в рубцах после кесарева сечения).

Изменения этого типа часто локализуются в яичниках, и яичники также являются тем местом, где мы находим шоколадную кисту, то есть слизистую оболочку эндометрия, напоминающую слизистую оболочку матки. Этот тип слизистой подчиняется гормональным процессам и происходит это независимо от того, где она расположена. Таким образом, в течение последующих месячных циклов железы постепенно увеличиваются во время фазы роста (пролиферации) под влиянием эстрогенов, чтобы потом, после овуляции, с вступлением в игру прогестерона и наступлением фазы секреции принять на себя секреторные функции; стромальные клетки вокруг желез увеличиваются в размерах, вся слизистая оболочка набухает и утолщается. Когда оплодотворение не происходит и уровень прогестерона падает, вся эта «конструкция» подвергается процессам распада и отслаивается во время менструации. По крайней мере, в слизистой оболочке полости матки. В очаге эндометриоза в яичнике не так уж много места для очищения, поэтому он медленно накапливается вместе со сгустками, образуя все большую кисту, которая из-за цвета сгустков свернувшейся крови и остатков слизистой оболочки называется шоколадной кистой. Такие кисты могут лопнуть, выплескивая свое шоколадное содержимое наружу, могут вызвать боль, могут ухудшить фертильность, могут симулировать предраковые изменения, и, наконец, внутри них могут развиться злокачественные опухоли. Другими словами – не считая кулинарных ассоциаций, они создают много проблем. Зато кулинарные коннотации позволяют быстро определить, с чем мы имеем дело, еще прежде чем вырезанные образцы пойдут под микроскоп. Тогда зачем вообще что-то вырезать? Что ж, медицина колеблется в пределах разных шкал вероятностей, однако макроскопическое исследование позволяет оценить некоторые изменения с высокой вероятностью, хотя и не дает полной уверенности. И не скажет, не начал ли случайно, к несчастью для пациентки, в этом атипично расположенном эндометрии развиваться рак, типичный для тела матки. Это не часто, но случается. Наверняка об этом можно сказать, только взглянув в микроскоп.

Карл фон Рокитанский обозначил кровавый слизистый стул, сопровождающий инвагинацию, как стул с появлением малинового желе. Вот такая кулинарная метафора!

Конечно, кулинарные сравнения иногда устаревают. При изучении более старых патоморфологических учебников вы можете столкнуться с концепциями, которые, хотя теоретически предназначены для упро- щения понимания более абстрактных терминов, сегодня уже сами по себе не обязательно всем понятны. И вот один из моих коллег по профессии, встретив в литературе термин «забродивший творог», который должен был объяснить морфологическую картину казеозного некроза, почувствовал, что должен сначала углубиться в вопросы кулинарных изысков, прежде чем перейти к патологии туберкулеза. Между тем прогорклый творог определяется как слегка перезрелый, передержанный в тепле, уже начавший портиться, с иногда слегка рыхлой или слегка липкой текстурой, желтоватого цвета (полуфабрикат, из которого впоследствии может образоваться так называемый копченый сыр) – точно так же, как некротические очаги, типичные для туберкулеза. Однако совсем не обязательно портить (или облагораживать, как говорят ценители) творог, чтобы добиться аналогичного эффекта. Большинство кулинарных ассоциаций, о которых я пишу, ни в коем случае не ограничиваются польскоязычной патоморфологией, а в англоязычной литературе обычная свежая творожная масса без комков отлично справляется с описанием туберкулеза.