Дарья Варламова - С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Важность этих открытий середины века сложно переоценить. Медики впервые узнали, что депрессия возникает не из-за избытка «черной желчи» или конфликта Эго и Суперэго, а из-за дефицита свободных нейромедиаторов {113} 113 Pletscher A. The discovery of antidepressants: a winding path. Experientia. 1991; 47(1): 4–8. . Благодаря этому разработка новых лекарств от депрессии впервые стала «прицельной», а не случайной. Ученые начали работать на нескольких фронтах – искать новые классы веществ и улучшать старые. В 1960–1970-х гг. спектр как ИМАО, так и трициклических антидепрессантов сильно расширился, некоторые из них используются до сих пор (амитриптилин, климипрамин или селегилин).

Еще один переворот случился в начале 1980-х. Швед Арвид Карлссон обратил внимание на успокаивающий эффект одного из лекарств против простуды и аллергии. На его основе он вывел принципиально новый антидепрессант – зимелидин. Этот препарат так же, как и предыдущие поколения лекарств, увеличивал концентрацию серотонина в мозге. Однако при этом он практически не затрагивал работу остальных нейромедиаторов, что позволяло избежать многих побочных эффектов и бить по основной причине депрессии более прицельно. В 1982 г. первый представитель нового класса веществ – СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – появился в аптеках. Зимелидин достаточно быстро был запрещен, поскольку иногда в качестве побочного эффекта препарата развивался острый неврологический синдром, приводящий к частичному параличу {114} 114 Fagius J, Osterman PO, Sidén A, Wiholm BE. Guillain-Barré syndrome following zimeldine treatment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1985; 48(1): 65–69. . Тем не менее было понятно, что налицо недостаток конкретного лекарства, а не класса веществ.

Перспективность СИОЗС вдохновила фармакологические компании на разработку других похожих препаратов. В конце 1980-х – начале 1990-х практически одновременно на рынок выходят три СИОЗС, которые сейчас являются золотым стандартом лечения депрессии, – флуоксетин (известный в массовой культуре под брендом «Прозак»), сертралин, пароксетин. Эти лекарства благодаря более узконаправленному воздействию позволяли лечить депрессию без целого вороха неприятных побочных эффектов и риска отравления. Так, действительно тяжелые последствия могут наступить при превышении рекомендуемой дозы СИОЗС в 75 и более раз {115} 115 Barbey JT, Roose SP. SSRI safety in overdose. J Clin Psychiatry. 1998; 59 Suppl 15: 42–8. (в то время как опасные симптомы передозировки трицикликами могут проявляться уже на пяти терапевтических дозах). Если продолжать аналогию с ванной, то СИОЗС можно уподобить повороту ручки крана и увеличению напора воды. Проблема утечки воды и забитого крана не искореняется, но хотя бы решается более изящно.

Однако у СИОЗС имеются два важных недостатка. Во-первых, как и все антидепрессанты, они являются препаратами накопительного действия. Настроение больных повышается лишь на третью неделю лечения или позже. При этом в первые две недели антидепрессанты данной группы повышают тревожность и «растормаживают» пациента. Человек оказывается в опасной ситуации: настроение у него по-прежнему плохое, но сила воли и энергия уже есть. Обычно именно в первый месяц лечения пациенты совершают больше всего суицидов {116} 116 Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry. 2006; 163(1): 41–7. . Поэтому обычно именно на этот период в дополнение к СИОЗС назначают транквилизаторы – успокоительные препараты, снижающие тревожность {117} 117 Dunlop BW, Davis PG. Combination Treatment With Benzodiazepines and SSRIs for Comorbid Anxiety and Depression: A Review. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry. 2008; 10(3): 222–228. . К сожалению, в нашей стране такой подход сейчас не практикуется, потому что с 2013 г. почти все бензодиазепиновые транквилизаторы (самые эффективные противотревожные средства) приравнены к наркотикам {118} 118 Постановление Правительства Российской Федерации от 4 февраля 2013 г. № 78 г. Москвы «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». и фактически изъяты из оборота.

Во-вторых, СИОЗС, как доказано, менее эффективны, чем трициклики при тяжелых и резистентных к лечению депрессиях {119} 119 Boyce P, Judd F. The place for the tricyclic antidepressants in the treatment of depression. Aust N Z J Psychiatry. 1999; 33(3): 323–7. , а это почти треть всех случаев {120} 120 Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, Severity, and Comorbidity of Twelve-month DSM – IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Archives of general psychiatry. 2005; 62(6): 617–627. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.617. . При всем успехе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не стали панацеей от депрессии, поэтому исследования и разработка новых препаратов продолжаются. Новые поколения антидепрессантов ориентированы на захват норадреналина (СИОЗН), норадреналина и допамина (СИОЗНиД), серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Последние демонстрируют большой потенциал и, возможно, станут новым словом в лечении депрессии {121} 121 Machado M, Einarson TR. Comparison of SSRIs and SNRIs in major depressive disorder: a meta-analysis of head-to-head randomized clinical trials. J Clin Pharm Ther. 2010; 35(2): 177–88. . Единственный представитель СИОЗНиД также демонстрирует эффективность близкую к СИОЗС, но вызывает меньше побочных эффектов {122} 122 Nieuwstraten CE, Dolovich LR. Bupropion versus selective serotonin-reuptake inhibitors for treatment of depression. Ann Pharmacother. 2001; 35(12): 1608–13. . При еще одном из методов лечения резистентных депрессий – электросудорожной терапии (о ней мы рассказывали ранее) – вероятность отклика пациентов на лечение в среднем в три раза больше (даже по сравнению с трицикликами) {123} 123 Pagnin D, De queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. J ECT. 2004; 20(1): 13–20. .