И. Камалиева - Профессиональные и этические нормы в современной медицине

В этике И. Канта это требование вытекает из сформулированного им высшего закона нравственности: «если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим» [77]. В отношениях с пациентами, согласно этике Гиппократа, врач всегда выступает как благодетель, как человек, который желает пациенту только добра и делает его в соответствии со своими возможностями в максимальной степени. В Клятве Гиппократа сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…» [46, с. 210]. Таким образом, взаимоотношения медицинского работника и пациента в соответствии с моделью Парацельса также как и в модели Гиппократа, предполагают ведущую роль медика в решении всех вопросов, связанных со здоровьем пациента. Согласно этой модели, должны учитываться эмоционально-психологические особенности личности, а душевный контакт пациента с врачом признается необходимым элементом лечебного процесса. Врач оказывает на больного «целебное» воздействие, которое задано его способностью и возможностью делать добро пациенту, действовать во имя его блага. Принципы «не навреди» и «твори добро» тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому они часто объединяются в один принцип – «твори добро и не причиняй зла».

3. Деонтологическая модель – принцип «соблюдения долга», основой которой является принцип «соблюдения долга» (от греческого «deontos» – «должное»), то есть беспрекословное выполнение моральных предписаний, соблюдение установленного обществом и врачебным сообществом набора правил. Данный принцип вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и, в соответствии с ними, свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения. В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые). На наш взгляд, эффективность данной модели можно подвергнуть сомнению, потому что, как известно, мораль невозможно навязать «сверху», ее невозможно исполнять, мораль должна «вырасти» «снизу», опираясь на нравственность каждого субъекта врачебной этики.

4. «Биоэтика» – принцип «уважения прав и достоинства человека», где остро стоят вопросы соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдения прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) в связи с развитием современной медицины, биомедицинских технологий прогнозирования и управления наследственностью, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях» [16, с. 11]. Уважение прав и достоинств личности является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.

Оно осуществляется через следование четырем правилам этики: информированного согласия, справедливости, конфиденциальности и правдивости. Эти правила отражены в различной форме в статьях новых «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также закреплены Клятвой Российского врача. Добровольное информированное согласие подразумевает получение пациентом полной и достоверной информации о стадии своего заболевания, о рисках возможного вреда, запланированном медицинском вмешательстве, альтернативных способах лечения в той форме, который понятен больному, и чтобы на основе этой информации он добровольно дал согласие на планируемое медицинское вмешательство. Правило правдивости подразумевает предоставление достоверной и полной информации как врачом (медсестрой и т.д.) пациенту, так и пациентом врачу (медсестре и т.д.). Получается, что компетентный медицинский работник предоставляет информацию больному, на основе которой тот окончательно принимает решение, опираясь на свои жизненные ценности и интересы. Вполне логично напрашивается вопрос – всегда ли пациент способен, не будучи профессионалом, объективно оценить степень ответственности принимаемого им решения, которое повлияет на его здоровье и жизнь.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной медицинской практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи». Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе, и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что неполная и ложная информация унижает и пациента, и врача, и их человеческое достоинство, а также не дает больному полноправно распорядиться временем собственной жизни, в результате чего возникает атмосфера неискренности и недоверия между врачом и пациентом, отрицательно сказывающаяся на всем лечебном процессе. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду, и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» [172, с. 362-363]. В последние годы наиболее широко применяется так называемый «субъективный стандарт» информирования, который требует от врачей и других медицинских работников в меру их компетентности, по возможности максимально приспосабливать информацию к интересам конкретного пациента. С позиции биоэтики «субъективный стандарт» наиболее приемлем, потому что в основе своей содержит принцип уважения автономии больного человека, учитывает независимость личности в информационных потребностях и желаниях при предстоящих сложных решениях. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» [172, с. 362-363]. В начальном периоде становления принципа информированного согласия основным вопросом споров являлась проблема предоставления информации больному. Сегодня ученых и практиков медицины больше волнуют вопросы понимания больным предоставленной ему информации, уровень его компетентности и достижения консенсуса при лечении. В биомедицинской этике под компетентностью имеется ввиду способность принимать решения. Компетентность определяется по трем критериям: способности принять решение, которое основано на рациональных доводах, способности достичь в результате принятия решения разумных целей и способности вообще принимать решения. Под добровольным информационным согласием подразумевают невозможность применения со стороны медицинских работников обмана, угроз, принуждения и т.д. при принятии больным решения. И все же, на наш взгляд, в данном случае происходит, возможно, нарушение принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом.