Александр Казачков - Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Краеугольным вопросом для хирурга является вопрос о кровоснабжении органов и тканей. При любой операции всегда пересекаются сосуды.

Надо помнить: несмотря на то, что операция делается во благо больной, все равно это очень серьезная агрессия со стороны врача. Именно ставя во главу угла этот принцип, попытаемся обозначить вопросы прикладного характера для врача-хирурга. На данных рисунках показано кровоснабжение органов малого таза (рис. 2).

Рис. 2 Кровоснабжение органов малого таза (по Ю.Л. Золотко).

Следует помнить, что сосуды никогда не бывают открытыми, то есть, они не видны, так как проходят в определенных пространствах и образованиях.

При рассмотрении рисунка сразу бросается в глаза наличие большого количества коллатералей (рис. 3).

Рис. 3 Кровоснабжение органов малого таза (по Ю.Л. Золотко).

Это дает возможность при пересечении даже магистральных стволов не потерять кровоснабжение органов или тканей после выполнения оперативного вмешательства. Следует учитывать также преимущественное кровоснабжение от той или иной ветви.

Все эти подходы к знаниям анатомии (включая кровоснабжение) дают возможность хирургу использовать их при выполнении операции с благоприятным прогнозом в послеоперационном периоде. Учитывая важность и опасность ранения мочеточника отдельно опишем его ход.

После того как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки на расстоянии 2-3 см от ее ребра, перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.

Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта (поперечная связка шейки матки). После перекреста с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища и входит в мочевой пузырь (рис. 4).

Рис. 4 Топографические отношения между мочеточником и сосудами матки и влагалища (по Л. С. Персианинову)

1 – v.spermatica; 2 – верхние вены матки; 3 – верхние вены матки; 4 – art. uterine; 5 – глубокие маточные вены; 6 – каудальный участок влагалищных вен.

В данной главе приведена информация по поводу анатомии (нормальной, топографической) и кровоснабжение органов малого таза. Данная информация должна быть предоставлена слушателями преподавателю в письменной форме.

Ключевые вопросы и задания

1; 2; 3; 4; 5;

Продолжая тему анатомии, рассмотрим ход (расположение) брюшины.

Чем же вызвано такое внимание к этому вопросу? Что видит хирург при вскрытии брюшной полости?

Все органы брюшной полости покрыты брюшиной. Врач не видит магистральных сосудов, клетчаточных пространств, лимфоузлов. Все покрыто брюшиной, которая скрывает их месторасположение. Для того, чтобы выполнить операцию по удалению органа, без манипуляций с брюшиной никак не обойтись.

Рассмотрим ход (расположение) брюшины (рис. 5).

Рис. 5 Ход брюшины и её отношение к органам малого таза (по Р. Д. Синельникову).

Париетальная брюшина с передней брюшной стенки опускается в малый таз, переходит и покрывает дно мочевого пузыря, переходя на матку, образуя пузырно-маточную складку, покрывает матку с переходом на заднюю поверхность ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища с переходом на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство). Слева и справа брюшина покрывает круглую связку матки, переходит на собственную связку яичника и маточную трубу, образуя широкую связку матки, переходит кзади, образуя задний листок широкой связки. При переходе к собственной связке яичника на маточную трубу образует брызжейку маточной трубы (мезосальпинкс). Также с двух сторон брюшина покрывает и подвешивающую связку яичника.

Знание хода брюшины для хирурга, безусловно, очень важно. Следует обязательно разобрать вопрос что находится под брюшиной – пространства малого таза. (рис.6)