Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы - как решить их по совести и по закону

Как показывает практика, государству проще закупить новые аппараты ИВЛ за рубежом, чем пытаться распределить уже имеющиеся и брать на себя моральную ответственность.

В больницах и домах престарелых штата уже есть пациенты, находящиеся на длительном подключении к аппарату ИВЛ, например парализованные люди с травмами спинного или головного мозга, которые не могут дышать самостоятельно. Эти люди остаются подключенными к аппарату до конца жизни и без него умрут.

Этично ли в случае пандемии отключать таких людей от аппаратов ИВЛ, чтобы использовать оборудование для спасения значительно большего числа пациентов, тяжело больных гриппом?

Один из первых вопросов, которые нужно задать в этом сценарии, звучит следующим образом: являются ли медицинские правила, применимые в обычных обстоятельствах, применимыми во время настоящего кризиса здравоохранения? Большинство организаций и комитетов, которые размышляли о распределении аппаратов ИВЛ при пандемии гриппа, ответили на этот вопрос отрицательно. При обычном стационарном лечении распределение аппаратов обычно происходит по принципу «первым пришел – первым получил». Эксперты практически единогласно отвергают такой подход в случае возможной пандемии (во время эпидемии полиомиелита в середине XX века «железные легкие» распределялись по вышеупомянутому принципу, что часто приводило к неудовлетворительным результатам). Для крайних случаев должны быть разработаны критерии распределения аппаратов ИВЛ. Специалисты по этике спорят не о необходимости критериев распределения, поскольку этот вопрос уже решен, а конкретно о том, кого придется лишить подключения к аппарату ИВЛ.

Существует единое мнение о том, что правила распределения должны быть разработаны заранее, а не сиюминутно в разгаре пандемии. На данный момент самые смелые попытки решить этот вопрос были предприняты в Нью-Йорке в 2007 и 2015 годах. Совместное предприятие Нью-Йоркского департамента здравоохранения и Целевой группы штата Нью-Йорк по жизни и закону, возглавляемое уважаемым психиатром по имени Тиа Пауэлл, разработало конкретные руководящие принципы по распределению аппаратов ИВЛ. Среди первоначально предложенных критериев отказа в подключении к аппарату были остановка сердца, метастатический рак с плохим прогнозом, тяжелые ожоги, терминальная органная недостаточность, в том числе почечная. Последняя категория, охватывающая всех пациентов на диализе, вызвала бурную отрицательную реакцию общественности. Однако наиболее значимое решение, принятое комитетом Пауэлл, не получило общественной огласки. Оно касалось того, как поступать с тысячами пациентов, которые уже находятся на аппаратах ИВЛ в отделениях реанимации. Комитет Пауэлл решил разделить пациентов с острыми и хроническими болезнями, а не «оценивать по одним и тем же критериям всех интубированных пациентов». Комитет признал, что снабжение аппаратами ИВЛ пациентов с хроническими заболеваниями приведет к большему числу выживших, но «это будут выжившие совершенно другого типа». При таком альтернативном подходе инвалидов придется принести в жертву ради общего блага.

Комитет Пауэлл и специалисты по этике, которые придерживаются такого же мнения, опасаются, что отстранение пациентов с хроническими болезнями от аппаратов ИВЛ отражает суждения, основанные на сторонних оценках качества жизни. Те же суждения использовались в 1960-х годах при оценке результатов работы Шведской больницы в Сиэтле, где малодоступный диализ получали только люди высокой социальной значимости. Критики считают, что исключение пациентов с хроническими заболеваниями из группы кандидатов на подключение к аппаратам ИВЛ фактически демонстрирует иррациональное и предвзятое отношение к инвалидам. Они утверждают, что если исключить личные соображения, то большинство людей предпочтет систему распределения, которая спасет максимально возможное количество жизней.

В продажу поступило несколько новых лекарств от гепатита С, болезни, часто приводящей к печеночной недостаточности и раку. Эти новые препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем старые на основе интерферона, которые могут вызывать тяжелые психиатрические симптомы. Однако производители продают четырехнедельный курс лечения более чем за 50 тысяч долларов. Компания ProfitMeds владеет патентом на препарат, и она потратила почти 100 миллионов долларов на его разработку. Индийская компания CheapMeds провела обратную разработку [54] Исследование некоторого готового устройства или программы, а также документации на него с целью понять принцип работы. этого препарата и начала продавать его по доллару за таблетку. Полный курс лечения стоит 84 доллара.