Анатолий Фишкин - Оперативная хирургия и топографическая анатомия - конспект лекций для вузов

3. Область тыла кисти: В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка . В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно—фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей . Под ним располагается 6 костно—фиброзных каналов . В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство , где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

1. Классификациязаболеваний:

• кожный панариций

• ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций

• подкожный панариций;

• гнойный тендовагинит средних пальцев

• гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы

• костный панариций

• суставной панариций

• пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.

На кисти различают следующие гнойно—воспалительные заболевания:

• кожный абсцесс

• подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)

• межпальцевая флегмона

• надапоневротическая флегмона ладони

• подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.

2. Операции при панарициях. Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П—образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.

3. Операции при гнойных тендовагинитах:

• средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно—фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску

• 1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство