Александр Писклов - Факультетская терапия. Конспект лекций

3. Диагностика пневмоний включает в себя комплекс обязательных и дополнительных исследований.

Обязательные исследования:

– сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);

– общий анализ крови;

– биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);

– общий анализ мокроты;

– микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;

– бактериологическое исследование (посев мокроты);

– анализ крови на ВИЧ-инфекцию;

– анализ кала на яйца гельминтов;

– ЭКГ;

– рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.

Дополнительные исследования:

– микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);

– цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);

– определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);

– обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;

– компьютерная томография.

4. Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются :

– плеврит (серозно-фибринозный или гнойный);

– нагноительные процессы в легочной ткани;

– острая дыхательная недостаточность;

– септические осложнения (инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).

5. Формулировка клинического диагноза. При постановке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию, по возможности механизмы развития (внебольничная, внутрибольничная); локализацию и распространенность (сегмент, доля, одно– или двустороннее поражение); течение и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция); осложнения.

1. Лечение внебольничных пневмоний

2. Лечение внутрибольничных пневмоний

1. Пневмония далеко не всегда становится показанием к стационарному лечению. К ее лечению требуется дифференцированный подход. Возможно амбулаторное ведение таких больных или госпитализация.

Критерии амбулаторного ведения внебольничных пневмоний:

– частота сердечных сокращений – менее 125 в минуту;

– частота дыханий – менее 30 в минуту;

– артериальное давление, систолическое – более 90 мм рт. ст.;

– температура тела – менее 40 °C.

Режим в период лихорадки и интоксикации постельный.

Диета: стол № 10, впоследствии – № 15.

Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7—10 суток, при микоплазменной – 10–14 суток, при легионеллезной – 14–21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3–5 суток после нормализации температуры тела.

К этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:

* макролиды: эритромицин – 400–500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин – 500 мг каждые 12 ч (курс – 7 суток);

* азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) – начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс – 5 суток).

Альтернативные средства:

– цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим-аксетил или цефуроксим содиум – 500 мг внутрь каждые 12 ч (курс – 7 суток);

– 375–625 мг + клавулановая кислота 1,2 г: внутрь каждые 6 ч (курс – 7—10 суток);

– тетрациклины: доксициклин или миноциклин – 200 мг в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 ч (курс – 7 суток).

Препараты первого ряда:

– цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим – от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс – 7—10 суток);

– макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс – 7—10 суток);

– при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин – 500 000—1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс – 7—10 суток).

Альтернативные средства:

– цефалоспорины 3-го поколения + макролиды + цефотаксим (клафоран) – 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч + кларитромицин – 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс – 7—10 суток);

– ампициллин – 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс – 7—10 суток);

– фторхинолоны: пефлоксацин (перти) – 400 мг внутривенно каждые 12 ч или левофлоксацин (левакин) 500 мг внутривенно каждые 24 ч (курс – 7—10 суток);