Виктор Вид - Психотерапия шизофрении

Комплайенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов, конфигурация которых меняется в динамике заболевания, и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной {802, 803}.

Идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплайенс {804}. Это – один из индикаторов сложности проблемы.

Основные группы факторов, определяющих уровень комплайенса – факторы, связанные с медикацией, пациентом, его отношениями с врачом и внешним окружением.

Переносимостьпрепарата принято считать главным параметром, связанным с медикацией. Комплайенс снижают такие побочные эффекты нейролептиков, как ЭПС, нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция и увеличение веса {805}. Субъективный дистресс от увеличения веса – надежный предиктор нонкомплайенса. Среди больных с прибавкой веса вследствие приема нейролептиков процент нонкомплайенса вдвое выше.

Неврологические, эндокринные и антихолинергические побочные эффекты являются первыми причинами прекращения приема лекарств. Связь нонкомплайенса с побочными эффектами, однако, сложна и не является абсолютной. По некоторым данным, на фазе начальной стабилизации более высокие дозировки нейролептиков и, соответственно, большая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов может, тем не менее, сопровождаться хорошим комплайенсом.

Ранжируя негативные побочные действия препаратов, больные на первое место ставят экстрапирамидные двигательные симптомы, считая их ограничителями качества жизни. На втором месте оказывается излишняя седация, на третьем – увеличение веса {806}.

Помимо нарушении моторики, обычные нейролептики оказывают негативное воздействие на побуждения, эмоциональную и когнитивную сферу, что отражается в жалобах больных, субъективном восприятии снижения качества их жизни и может не находить отражения в данных объективного обследования. Этот симптомокомплекс, во многом сходный с негативными симптомами шизофрении, обозначается в литературе как «фармакогенная депрессия» или «фармакогенная ангедония». То, что интерес к исследованию качества жизни больных, принимающих нейролептики, оживился лишь в последние годы, определяется тем, что атипичные нейролептики расширили критерии эффективности антипсихотической терапии, включив сюда субъективную оценку больными улучшения качества их жизни, в чем возможности типичных нейролептиков были более ограниченными. Оказалось также развеянным представление о том, что больные шизофренией не в состоянии дать адекватную субъективную оценку качества своей жизни {806}.

Комплайенс находится под влиянием ряда клиническихфакторов. Он ниже при более раннем начале заболевания, малой продолжительности, приступообразном течении, высокой частоте рецидивирования и малой длительности ремиссий. Нонкомплайенс достоверно связан с повышенным риском госпитализации, поступлением «по скорой помощи». Наличие бредовых синдромов высоко коррелирует с нонкомплайенсом, в то время как роль когнитивного снижения остается недостаточно ясной, хотя нарушения памяти, в особенности в позднем возрасте, являются предиктором парциального комплайенса {808}. Комплайенс хуже как при очень острой, так и при относительно низкой продуктивной симптоматике. Что касается негативной симптоматики, то она достоверно снижает комплайенс, в особенности такие ее проявления, как абулия, апатия и алогия {809}. Больные с плохим комплайенсом имеют более интенсивные поведенческие нарушения перед манифестацией психоза, они дольше не получают лечение в ходе первого эпизода и последующих обострений. Коморбидная аффективная симптоматика как будто не имеет выраженной связи с комплайенсом в отличие от коморбидного злоупотребления психоактивными веществами и коморбидных расстройств личности, которые отчетливо снижают комплайенс. Предсказать комплайенс на основании симптоматического улучшения после выписки трудно, поскольку на этом этапе целью становится не избавление от симптомов, а поддержание бессимптомного состояния.

Исследовалось влияние демографическихфакторов на уровень комплайенса. Больные с плохим комплайенсом достоверно моложе и среди них больше лиц мужского пола. Считается, что уровень комплайенса не определяется этническим происхождением больных, хотя по некоторым данным афро– и латиноамериканская часть населения США имеет более низкий комплайенс по сравнению с белым населением {810}. Взаимосвязь комплайенса с уровнем образования не обнаружена.