Михаил Говорун - Оториноларингология - Руководство. Том 2

Для проведения операции трахеостомии в передней стенке трахеи на уровне II–IV колец выкраивают окошко и подшивают к нему края кожной раны. После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель Труссо и под его защитой – трахеотомическую канюлю (см. рис. 20.2, 5). Правильная последовательность осуществления этого этапа операции изображена на рис. 20.3: сначала конец канюли вставляют в просвет трахеи сбоку; только после того, как конец канюли вошел в трахею, трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение, при этом щиток канюли занимает горизонтальное положение (см. рис. 20.2, 6).

Рис. 20.3.Три этапа введения трахеотомической канюли (по Escat E., 1908):

1 – первый этап – конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вертикальном положении; 2 – второй этап – канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 90° по часовой стрелке вниз и вращательным движением в сагиттальной плоскости вводят в просвет трахеи; 3 – третий этап – трахеотомическая канюля введена в полость трахеи

Выполняя верхнюю трахеотомию, надо избегать ранения перстневидного хряща, что может привести к хондроперихондриту этого хряща с последующим возникновением стойкого стеноза гортани. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует оставлять под зажимами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления и к усилению кровотечения.

Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, вследствие того, что трахея на этом уровне отклонена глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10–12 % случаев в этой области проходит аномальный сосуд a. thyreoidea ima (seu media, s. profunda) – самая нижняя и глубокая артерия, ранение которой вызывает сильное, трудноостанавливаемое кровотечение.

Разрез кожи проводят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудино-подъязычными мышцами, расщепляют рыхлую соединительную ткань, лежащую на трахее, и обнажают трахею. Перед вскрытием трахеи проводят тщательный гемостаз. Острым однозубым крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом, как было сказано ранее.

Особенности, трудности и осложнения, возникающие при трахеотомии. При выраженном стенозе гортани подкладывание валика под плечи больного и запрокидывание головы назад резко усиливает стеноз вплоть до асфиксии. В этих случаях трахеотомию проводят в сидячем положении: голову больного запрокидывают несколько кзади и в таком положении ее удерживает помощник, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным. Все остальные действия проводятся, как было описано.

Иногда, если ассистент, захватив трахею вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Положение в этих случаях может стать угрожающим, особенно при выполнении срочной трахеотомии. Если трахею не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной дыхательной обструкции, то немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств: а) рассечение дужки перстневидного хряща вместе с конической связкой (lig. crico-thyreoideum media); б) рассечение щитовидного хряща (тиреотомия) или в) всей гортани (ларинготомия), а затем, когда дыхание больного восстановлено и проведены необходимые реанимационные мероприятия, проводят типичную трахеотомию, а рассеченные части гортани послойно ушивают.

Если при трахеотомии не удается обойти резко увеличенную щитовидную железу, ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными кровеостанавливающими зажимами. Такое оперативное вмешательство на трахее называется средней или промежуточной трахеотомией.

В некоторых случаях, если позволяют морфологические изменения в гортани, перед трахеотомией проводят интубацию трахеи с ИВЛ и после некоторого улучшения состояния больного производят «трахеотомию на трубке», а затем уже трахеотомию в «комфортных» условиях.

Осложнения во время трахеотомии возникают обычно либо из-за позднего ее проведения (так называемая трахеотомия на «трупе», т. е. во время наступающей или наступившей клинической смерти), либо при острой сердечно-сосудистой недостаточности. В первом случае необходимо как можно быстрее вскрыть трахею, приступить к ИВЛ и необходимым реанимационным мероприятиям, во втором случае одновременно со срочным вскрытием трахеи и дачей кислорода проводят комплексную терапию для поддержания сердечной деятельности. К другим осложнениям и ошибкам можно отнести ранение задней стенки трахеи, крупного сосуда, отслойку слизистой оболочки и введение трубки между нею и кольцами трахеи, что резко усиливает асфиксию. В первом случае каких-либо действий не предпринимают, так как введенная канюля прикрывает повреждение, которое самопроизвольно закрывается путем заживления. В остальных случаях ошибки устраняют во время оперативного вмешательства.