Арминэ Хачатурян - Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки

А цервикальная эктопия с очагами плоскоклеточной метаплазии и элементами зоны трансформации, которая при осмотре невооруженным глазом выглядит как ярко красное пятно, представляет собой вариант гистофизиологических особенностей шейки матки. Именно поэтому большинство современных исследователей считают, что диагностика состояний шейки матки должна проводиться с помощью кольпоскопического (и гистологического, по показаниям) исследования, а не визуального осмотра.

Таким образом, отказ от устаревших понятий и использование адекватной единой терминологии при описании физиологических и патологических изменений шейки матки будет способствовать снижению частоты неоправданных вмешательств, а также проведению целенаправленной диагностики, своевременной терапии и эффективной профилактики патологических состояний шейки матки.

Влагалищная часть шейки матки состоит из плотной коллагеновой ткани с небольшим количеством мышечных волокон, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием ( эктоцервике). В репродуктивном возрасте эктоцервикс (рис. 1) состоит из нескольких рядов клеток, условно разделенных на базальный (связан с базальной мембраной), парабазальный, промежуточный, поверхностные слои. Базальные клетки способны делиться и дифференцироваться в клетки вышележащих слоев. При этом изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение: размер клеток по мере созревания увеличивается, цитоплазма приобретает эозинофилию, а размер ядер – уменьшается, появляется и прогрессирует пикноз ядер. Степень созревания клеток многослойного плоского эпителия зависит от многих факторов: возраста, гормонального фона, сопутствующих воспалительных процессов и т. д. (рис. 2)

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.

Рис.2. Степени созревания многослойного плоского эпителия [21]:

1 – в середине менструального цикла в репродуктивном возрасте (многослойный плоский зрелый эпителий с поверхностными клетками с пикнозом ядер);

2-3 – при беременности (эпителий созревает до зрелых (2) или незрелых (3) клеток промежуточного слоя); 4–5 – лактационная аменорея и постменопауза (эпителеий созревает только до клеток парабазального слоя)

Как уже было отмечено, клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято разделять на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные.

Наиболее зрелые поверхностные клетки (рис. 3) располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма с нечетко выраженными складками, розовая или желтовато-розовая (эозинофильная) при окрашивании по Папаниколау или светло-голубая – при окраске по Романовскому, нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена. Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная (при окраске по Романовскому), нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные. Ядра темные, плотные, овальной или округлой формы, структура хроматина не просматривается.

Промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра (рис. 4). Ядра их пузырьковидные, овальные или округлые, с четкой структурой хроматина. Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость. Менее зрелые промежуточные клетки округло-овальной формы, меньших размеров, ядра имеют такую же структуру, как и в зрелых клетках, цитоплазма более плотная, иногда края ее заворачиваются (навикулярные, ладьевидные клетки). Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток (цитолитическое действие), в то время как на поверхностные клетки этот пептический эффект распространяется редко.

Цитоплазма парабазальных клеток при окрашивании по Папаниколау обычно цианофильная, при окрашивании по Романовскому – базофильная или светлая, ядра округлой или овальной формы, диаметр ядра больше или равен ширине ободка цитоплазмы. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы. Это приводит к дегенеративным изменениям, и в препаратах появляются клетки с пикнотичными ядрами или «голые» ядра разрушенных клеток.