Наталия Павлова - Изоиммунизация при беременности

Хотя около 60 % D-отрицательных женщин вынашивают D-положительного плода, изоиммунизация как результат окончания беременности D-положительным плодом является не таким частым явлением, как это можно было бы ожидать, прогнозируя ее частоту только по D-несовместимости между кровью матери и отца. Объясняется это несколькими причинами. Прежде всего, объем фетальных клеток, проникающих в кровоток матери через плаценту, может быть недостаточным для инициации иммунного ответа. Кроме того, защитную роль может оказывать несовместимость крови матери и плода по системе АВО. Еще одним фактором, влияющим на иммунный ответ, является Rh-фенотип плода. Помимо этого, индивидуумы способны проявлять различную чувствительность к малым антигенным стимулам.

В ряде случаев, чаще при АВО несовместимости, сенсибилизация наступает уже при первой беременности. По данным разных авторов, для развития иммунизации при первой беременности достаточно проникновения в материнский кровоток от 80 до 150 мл крови плода. При этом известно, что у женщин, имеющих группу крови 0 (I) и партнера с группой крови А, В, или АВ, на 50–75 % ниже риск развития резус-иммунизации, чем у беременных с иной группой крови.

Тяжесть изоиммунизации зависит от иммуногенности антигена ее обусловливающей. В порядке убывания иммунологической активности первые два места среди всех антигенов эритроцитов занимают антигены А и В (система АВО), которые присутствуют в тканях эмбриона с 5-6-й недели беременности. Далее следует D-антиген (система Резус), обнаруживаемый в тканях плода уже с 30–45 дня беременности. В порядке убывания иммуногенной активности среди антигенов системы Резус за D-антигеном следуют с, Е, С и е.

Причиной развития изоиммунизации при беременности могут быть антигены и других эритроцитарных систем, таких как Даффи (Duffy), Кидд (Kidd), Келл (Kell) и др. Однако эти системы антигенов вызывают клинически значимые формы заболевания у плода и новорожденного редко. В таблице 2 показано распределение антигенов эритроцитов по группам, в зависимости от их иммунологической способности вызывать развитие гемолитической болезни плода и новорожденного.

Тяжелые формы заболевания у плода и новорожденного вызывают антитела, формирующиеся к тем системам антигенов эритроцитов, которые обладают высокой иммуногенной активностью. Как показано в таблице 2, к антителам высокой иммуногенности относят такие антигены системы Резус как D, С и Е.

Таблица 2

Распределение антигенов эритроцитов по иммунологическому риску образовывать агрессивные антиэритроцитарные антитела

Прежде считали, что анти-Е антитела редко приводят к развитию тяжелых форм гемолитической болезни плода, поскольку редко обусловливают развитие у него тяжелой анемии. Однако оказалось, что они способны обусловливать тяжелую гипербилирубинемию у новорожденных, требующую инвазивного постнатального лечения. В последние годы, в том числе в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН был выполнен ряд работ, которые доказали высокую иммуногенность антигена Е и его способность вызывать тяжелую анемию у плодов.

Остальные антигены системы Резус, К-антиген системы Келл (Kell) и несколько антигенов других систем

ряд авторов относят к так называемым «малым» эритроцитарным антигенам. Они встречаются сравнительно редко, однако, порой, вызывают даже более тяжелое течение гемолитической болезни плода и новорожденного, чем таковое, обусловленное D-антигеном. Так, известно, что анти-с антитела вызывают гемолитическую болезнь такой же тяжести, как и анти-D.

Антитела к неагрессивным «малым» эритроцитарным антигенам, C week-aнтигену редко вызывают гемолитическую болезнь, требующую антенатального или постнатального лечения. Существует мнение, что сенсибилизация к «малым» эритроцитарным антигенам наблюдается при беременности в тех случаях, когда женщины имели в анамнезе предшествующие гемотрансфузии. Она объясняется неполной иммунологической совместимостью крови донора и реципиента.

К редким антигенам, вызывающим гемолитическую болезнь плода и новорожденного с суммарной частотой встречаемости 0,24 %, относят антигены систем Kell, Duffy, Kidd, Р, MNS, Lutheran, Xg. Так, антитела системы Lutheran, наиболее часто обуславливающие развитие заболевания, представлены aHTH-Lu aи aHTH-Lu bантителами. Однако эти антитела в основном относятся к IgG 4, что объясняет легкую форму заболевания у новорожденных.