Валерий Абрамченко - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

На этом фоне благополучно выглядела ситуация с летальностью от сепсиса: если в структуре материнской смертности по РФ сепсис занимал третье место, составляя 11,9 – 14,0 % от общего числа летальных исходов [Фролова О. Г., 1997], то по Санкт-Петербургу за 1991 – 1995 гг. в результате перитонита и сепсиса погибло всего 7 женщин (4 на 100 000 родов). В 1996 г. летальных исходов от сепсиса не было.

Однако в 1997 г. произошел «прорыв» материнской смертности вследствие гнойно-септической инфекции: из 14 материнских смертей 6 связаны с сепсисом. То есть за один год от сепсиса фактически погибло столько же женщин, сколько за предыдущие 6 лет (7 случаев за 1991 – 1996 гг.).

Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Согласно данным I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (1997), во многом это объясняется сменой в каждый 10-летний период возбудителей заболевания с доминирующим влиянием в 1990-е гг. пневмококков, стрептококка группы А, энтерококков, стафилококков, граманаэробов, микобактерий туберкулеза [Радзинский В. Е., 1997].

М. А. Репина (1998) выделила следующие особенности развития сепсиса у родильниц: 1) высокая степень инфекционной отягощенности женщин (пневмония, пиелонефрит, сальпингоофорит, эктопия шейки матки, бартолинит и др.), а также наличие текущей урогенитальной инфекции; 2) снижение защитных ресурсов, развитие состояний разной степени иммунной недостаточности; 3) как проявление инфекционной отягощенности; 4) учитывая «многоликость» сепсиса и то, что он включает в себя разные болезни, синдром системной воспалительной реакции фактически предварял развитие сепсиса и септического шока у всех больных, у которых заболевание прослежено от его начала; 5) особенностью сепсиса у родильниц, как правило, является его крайняя тяжесть, частое развитие септического шока, молниеносность формирования полиорганной недостаточности. Эти особенности клинической картины должны диктовать срочность всех лечебных действий, так как их неадекватность или несвоевременность быстро влияют на исход.

Учитывая тяжесть течения сепсиса у беременных и родильниц, очевидно значение адекватного наблюдения, своевременного выявления синдрома системной воспалительной реакции (включает два и более признаков, из них: лихорадка 38 С и более или температура менее 36 С; частота сердечных сокращений более 90 в мин; частота дыхания более 20 в мин; лейкоцитоз более 12 10 9/л либо менее 4 10 9/л, или незрелые формы нейтрофилов – более 10 %; РСО 2менее 32 мм рт. ст.), тем более – сепсиса, полноценного лечения.

Недооценка ситуации и недостаточность обследования имели место фактически во всех 6 случаях, как на этапах беременности, так и в послеродовом периоде.

Известно, что своевременное оперативное лечение при сепсисе является одним из основных компонентов эффективной интенсивной терапии. Такие методы лечения сепсиса, как плазмообмен, ультрафильтрация, дискретный плазмоферез и др., – это функция специализированных центров. В акушерских стационарах главным являются надежная профилактика, своевременные диагностика и начало лечения сепсиса. Одним из средств защиты от тяжелого сепсиса и септического шока, безусловно, является антибактериальная терапия с применением современных b-лактамных антибиотиков. Следует отметить, что такая терапия фактически не используется в родильных домах, и базовыми антибиотиками остаются препараты полусинтетических пенициллинов, гентамицин, некоторые цефалоспорины, причем, как правило, в минимальных суточных дозах (ампиокс 4 г/сут., ампициллин 4 – 6 г/сут. и т. д.). Точно так же фактически не используются средства иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапии: как известно, беременность – это уже иммунодефицитное состояние, тем более, если она осложнена или развивается на неблагоприятном экстрагенитальном или социально-экономическом фоне.

По мнению М. А. Репиной (1998), гнойно-септические осложнения у беременных и родильниц явились основной причиной материнской смертности в 1997 г., что связано с ростом частоты урогенитальной инфекции, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Обращает на себя внимание стертость, невыраженность симптомов на этапе развития синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть, быстрота прогрессирования следующих стадий септического процесса, быстрота развития необратимого шока.

Учитывая современные особенности течения сепсиса у родильниц, необходим пересмотр алгоритмов обследования с включением информативных методов диагностики и рекомендаций их обязательного выполнения у пациенток из группы риска инфекционно-воспалительных осложнений. Также необходим срочный пересмотр подходов к антибактериальному и другим компонентам интенсивного лечения сепсиса и его профилактике в родильных домах.