Александр Древаль - Диагностика болезней - принципы и клиническая практика

Когда установлена нозология (болезнь), диагноз уточняют путем выявления варианта ее течения, осложнений и т. п. (уровень 3.2). Например, если в результате исследования диагностического признака гликемии установлен диагноз «сахарный диабет», то далее следует уточнить: 1) тип диабета (1-й или 2-й); 2) наличие сосудистых его осложнения (микрои макрососудистых); 3) наличие диабетической нейропатии и т. д.

есть многочисленные примеры мгновенной диагностики болезни, когда диагноз устанавливается при первом взгляде на больного (диагностика на уровне 3.1, который «поглощает» уровни 1 и 2, но не 3.2). Так, опытный эндокринолог может диагностировать акромегалию буквально на улице, поскольку заболевание сопровождается характерным изменением внешности больного. В частности, с 2005 года, когда руководимое мной отделение эндокринологии Московского областного научно-исследовательского института (МОНИКИ) стало формировать московский областной регистр больных акромегалией, мне удается выявлять 1–2 больных в год буквально на улице и диагностировать данное заболевание впервые. При этом ни разу еще не было случая гипердиагностики.

Рис. 1.2.Структура взаимоотношений донозологической и нозологической диагностик на разных этапах диагностического поиска

Вместе с тем диагностирование акромегалии не исключает у больного возможности других сопутствую щих болезней, а значит, не избавляет врача от проведения донозологической диагностики в других, не связанных с диабетом направлениях. Потому в реальной практической врачебной деятельности донозологическая диагностика, как правило, сопутствует нозологической. Их взаимоотношения при опросе, осмотре и обследовании больного представлены на рис. 1.2.

Направленность клинической медицины на максимально исчерпывающее представление о заболевании у человека связано с сугубо практической задачей – подобрать наиболее эффективное из возможных лечение. И чем выше уровень постижения заболевания, тем более эффективное лекарственное средство удается подобрать больному.

Основная особенность их взаимодействия заключается в том, что выявление специфического симптома на каком-либо из этапов диагностического поиска индуцирует нозологический поиск, при этом донозологический сохраняется до тех пор, пока не исключена, по мнению врача, возможность у больного других, не диагностированных на предыдущих этапах болезней, тем более что нозологический поиск вырастает как бы из донозологического, так как конечная цель последнего – обнаружение специфических симптомов болезни.

Поясним это положение на конкретном примере организации донозологической диагностики методом интервью. Число болезней слишком велико, чтобы начинать интервьюирование с нозологической диагностики, спрашивая потенциального больного обо всех известных медицинской науке специфических симптомах. Упростить эту сложную задачу позволяет донозологическая диагностика, основывающаяся всего лишь на двух типах вопросов, направленных на выявление, во-первых, хотя бы какой-нибудь жалобы, высказываемой больным самостоятельно, без наводящих на определенный специфический симптом подсказок, и, вовторых, обнаружение каких-нибудь жалоб со стороны органов и систем.

Первый тип вопросов формулируется примерно так: «На что вы жалуетесь?» В ответ врач рассчитывает получить прежде всего перечни общих жалоб (уро вень 1) и, если возможно, специфических симптомов, позволяющих построить первые диагностические гипотезы и начать нозологическую диагностику. При отрицательном ответе указанный вопрос может быть усилен серией наводящих на общие неспецифические жалобы вопросов: «А не снизилась ли у вас трудоспособность?» или «Не похудели ли вы?» и т. п.

Второй тип вопросов направлен на выявление местных симптомов в соответствии со «Схемой истории болезни» В.X. Василенко, например: «Нет ли у вас какихлибо неприятных ощущений со стороны живота?» или

«Не беспокоят ли вас боли?» На эти последние вопросы врач ожидает получить не только и не столько местные неспецифические (уровень II), сколько специфические признаки, которые позволили бы начать нозологический поиск.

Таким образом, проводя опрос (а также осмотр и лабораторно-инструментальное обследование) на донозологическом уровне, врач всегда надеется получить специфические симптомы для начала нозологической диагностики, а следовательно, донозологические опрос и обследование индуцируют и диагностику болезней. Именно потому выявление специфических жалоб для некоторой болезни не должно автоматически прекращать донозологический поиск специфических жалоб для других сопутствующих болезней, поэтому выяснение жалоб завершается лишь после исчерпания всех вопросов донозологического поиска уровней 1 и 2.