Даниэль Офри - Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать

Похожий чек-лист для операционной был разработан международной группой, которая включала коллегу Проновоста Мартина Макари (он был одним из авторов той самой статьи в «Британском медицинском журнале», в которой утверждалось, будто врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США) и Атула Гаванде, хирурга и автора медицинских книг из Бостона. Этот чек-лист состоял из 19 пунктов, включая такие простые, как представление каждого члена хирургической бригады по имени и должности. Здесь были вполне ожидаемые пункты: подтверждение имени, фамилии пациента, типа проводимой операции, имеющихся аллергий; проверка наличия физраствора и крови для переливания; пересчет всех инструментов и губок до и после операции. Другие были менее очевидными, такие как перечисление всех возможных осложнений до начала операции. Этот метод был опробован в восьми больницах по всему миру, от Лондона и Сиэтла до Танзании и Индии. Уровень осложнений снизился с 11 % до 7 %, а смертность упала с 1,5 % до 0,8 % 11.

Медсестры играют очень важную роль в выздоровлении пациентов, ведь именно они находятся с ними больше всего.

Новостные СМИ активно рассказывали об этих новых чек-листах – простой, не требующей специального оборудования меры, способной предотвращать все эти ежедневные «авиакатастрофы» с пациентами, – и вскоре они стали восприниматься как ответ на любую проблему с безопасностью больных. В конце концов, в авиации, судя по всему, такие методы все проблемы решили. С точки зрения администрации, контрольные списки были идеальным решением: эта мера не требовала больших расходов, была совершенно однозначной и легкореализуемой. Все, что требовалось от руководства, – это раздать сотрудникам листки бумаги. Больницы принялись использовать чек-листы для всего подряд, начиная от профилактики тромбов и лечения инсультов и заканчивая обсуждением отказа пациента от проведения реанимации и диагностики смерти мозга. Вам вряд ли бы удалось купить что-нибудь для перекуса в больничном торговом автомате, не столкнувшись с очередным чек-листом. И если они так понравились администраторам, то вы можете себе представить, как их должны были полюбить госслужащие.

В 2010 году министерство здравоохранения провинции Онтарио обязало все местные больницы использовать хирургический чек-лист. В конце концов, если даже в Танзании это удалось не хуже, чем в Лондоне, то с исполнительными канадцами вообще не должно было возникнуть никаких проблем. Исследователи собрали данные до и после внедрения чек-листа практически по каждой больнице провинции, готовясь продемонстрировать всему миру, как можно улучшить здравоохранение в больших масштабах.

Однако результаты не совсем оправдали ожидания. Несмотря на то что чек-лист использовался в 92–98 % случаев, не было ни намека на какие-либо улучшения. Уровень смертности остался прежним. Количество осложнений не изменилось. Как бы исследователи ни перекраивали данные, группируя их по возрасту, полу, типу операции, остроте зрения, типу больницы, ни в одной из групп после введения чек-листа не было замечено никаких улучшений 12. Как такое могло случиться? Как мог метод, одинаково хорошо зарекомендовавший себя как в переполненных благотворительных больницах Нью-Дели, так и в университетских клиниках Сиэтла, ровным счетом ничего не изменить в Онтарио, где на него возлагались такие надежды? Ответ кроется в том простом факте, что мы, люди, обожаем простые решения (такие, как чек-листы), однако куда меньше заинтересованы в скрупулезном процессе их реализации на практике. Питер Проновост первым бы вам объяснил, что инфекции, связанные с венозными катетерами, были искоренены не его листками бумаги с пятью окошками для галочек. Для избавления от них потребовалось радикальное изменение самого больничного уклада, что является трудоемким, утомительным и никому не интересным процессом, который к тому же приветствуется далеко не всеми в медицинских кругах.

Проблема иерархии в больницах настолько серьезна, что из-за боязни медсестер перечить старшему персоналу могут даже погибнуть пациенты.

Первое, что пришлось сделать Проновосту для начала проекта, – это убедить коллег, что инфекции, вызванные венозными катетерами, можно предотвратить. Сейчас это может показаться до смешного очевидным, однако тогда большинство медиков были убеждены, что они неизбежно разовьются у определенного процента пациентов. Они воспринимались как побочные эффекты лекарств – неудачный результат, с которым сталкиваются некоторые больные, и нужно лишь сделать так, чтобы потенциальная польза перевешивала возможный вред. Чтобы инфекции, вызванные венозными катетерами, стали считаться предотвратимыми, требовалась серьезная перестройка общепринятого мышления.