Алексей Парамонов - Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Итак, решение принято: вы бросаете курить. Как это сделать так, чтобы процесс прошел максимально легко? Для начала имеет смысл оценить масштаб проблемы. Найдите в интернете и заполните тест Фагерстрема (или попросите своего врача заполнить его с вами). Он позволяет оценить степень никотиновой зависимости и, соответственно, степень той поддержки, которая вам понадобится. Кроме того, можно в течение некоторого времени записывать все ситуации, когда вы закуриваете, – это позволит выявить наиболее значимые для вас провоцирующие факторы. После этого наметьте день отказа от курения: это может быть и рабочий день, и выходной, но лучше не планировать эту дату на те периоды, когда вы ожидаете большой нагрузки на работе или других стрессовых ситуаций. К этому дню следует убрать из дома все сигареты и прочие предметы, которые ассоциируются у вас с курением (пепельницы, зажигалки и т. д.). Кроме того, желательно заранее заручиться поддержкой близких, совсем хорошо – если вы сможете бросать за компанию с кем-то из членов семьи или друзей. Наоборот, в первые дни без сигарет желательно избегать общества курящих людей, а также тех типичных для вас провоцирующих ситуаций, которые вы вычислили на подготовительном этапе. Не забывайте также вознаграждать себя за каждую пройденную ступеньку (день без сигарет, неделя без сигарет и т. д.).

Если у вас уже были неудачные попытки отказа от курения или результаты теста Фагерстрема свидетельствуют о высокой степени никотиновой зависимости, обсудите с врачом возможность дополнительной поддержки. В настоящее время существует несколько лекарственных препаратов, которые облегчают процесс отказа от курения и достоверно увеличивают вероятность успеха, кроме того, во многих случаях также бывает эффективной помощь психолога.

Рекомендации в отношении этого фактора риска зависят от расчетного риска у конкретного пациента – и с точки зрения оптимальной интенсивности вмешательства, и с точки зрения желаемого конечного результата. Конечный результат принято оценивать по целевым уровням «вредной» фракции холестерина – холестерина ЛНП. У людей с очень высоким расчетным риском следует стремиться к ЛНП <1,4 ммоль/л, с высоким риском – <1,8 ммоль/л, с умеренным – <2,6 ммоль/л, а при низком риске целевой уровень составит <3,0 ммоль/л.

Каким образом этого можно достичь?

Как мы уже говорили раньше, уровень холестерина в крови значительно меньше зависит от питания, чем принято считать. Поэтому даже самая строгая диета с жестким ограничением пищевых источников холестерина и других жиров снижает холестерин довольно незначительно, хотя и статистически достоверно.

Более того, имеющиеся научные доказательства того, что такая диета может не только снизить уровень холестерина, но и значимо повлиять на вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, выглядят довольно ненадежно. Зато на свете существует так называемая средиземноморская диета (как можно догадаться из названия, это рацион питания, который характерен для жителей соответствующего региона), которая тоже довольно слабо влияет на уровень холестерина, но зато располагает достаточно убедительной доказательной базой в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий. Кроме того, в современном мире доступны вполне эффективные лекарства, которые снижают уровень холестерина и других липидных фракций в значительно большей степени, чем любые диетические вмешательства, – собственно говоря, во многих случаях назначение таких лекарств является единственным реальным способом достижения целевых уровней холестерина. Наиболее часто используемыми лекарствами из этой группы являются представители класса статинов, которые, помимо своего мощного воздействия на уровень холестерина, обладают прекрасно доказанной способностью снижать риски разнообразных приключений в области кардиологии, а также уменьшать вероятность смерти от любых причин. Более того, несмотря на значительную распространенность сомнений в безопасности статинов (вероятно, все интересующиеся этой областью медицины люди хотя бы раз слышали, что «статины разрушают печень»), эти страхи имеют очень мало научных оснований. На самом деле, хотя в начале приема статинов действительно примерно у 3 % пациентов в крови отмечается повышение концентрации ферментов печени, как правило, этот лабораторный феномен не имеет клинического значения, а частота развития острой печеночной недостаточности на фоне статинов не превышает 1 случая на миллион – примерно столько же, сколько и среди населения в целом.