Алексей Парамонов - Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Снизить риск диареи при приеме антибиотиков можно, одновременно назначив препарат сахаромицетов (в России это энтерол).

Тем не менее, хотя дисбактериоза и не бывает, болезни, связанные с нарушением кишечной флоры, нередки и, случается, принимают затяжные и даже опасные для жизни формы.

В первую очередь, это антибиотикассоциированная диарея и ее более тяжелые варианты – антибиотикассоциированный колит и псевдомембранозный колит. Это нередкое явление. В момент приема антибиотиков и вскоре после него расстройства стула возникают почти у 10 % пациентов. В большинстве случаев проблема решается сама.

Такая рекомендация, например, вошла в Европейский консенсус Маастрихт V – при лечении хеликобактерной инфекции антибиотиком следует добавлять сахаромицеты. У небольшой части пролеченных антибиотиком диарея становится затяжной и иногда приобретает очень тяжелые формы, когда в кишечнике образуются язвы. Тяжелое течение болезни более вероятно у пожилых, при многократных курсах антибиотиков, у пациентов, ослабленных тяжелыми хроническими заболеваниями, после операций, например, после протезирования суставов. Такое развитие событий обусловлено тем, что большинство антибиотиков неселективно влияют на десятки разных бактерий, но не затрагивают Clostridium difficile – этот микроб в норме живет в кишечнике, и его вредоносный потенциал сдерживается остальными представителями кишечной флоры. Когда контроль над ним утрачен, клостридий производит токсины, повреждающие кишку. Токсины можно и нужно определять в анализе кала и помнить, что отрицательный результат не гарантирует отсутствия клостридиального колита, а посев на наличие клостридия так и вовсе не имеет смысла – микроб определяется в норме. Вот этот – всем дисбактериозам дисбактериоз. От него и умереть можно, если вовремя не распознать и не начать лечить. Обычно с ним удается справиться антибиотиками, активными против клостридия, – метронидазолом, ванкомицином, рифаксимином, фидаксомицином. При тяжелом рецидивирующем течении и неэффективности лекарств единственный действенный метод – трансплантация кала от здорового донора.

Близка к дисбактериозу ситуация избыточного роста бактерий в тонкой кишке (СИБР). Обычно в тонкой кишке бактерий очень мало, они все живут в толстой. В некоторых ситуациях они проникают туда и размножаются, сбраживая кишечное содержимое. Проявление – газообразование и понос. Лучшая питательная среда для бактерий – сахар, поэтому синдром избыточного роста можно провоцировать злоупотреблением углеводами – хлебом, сахаром, виноградом и т. д. К СИБР предрасполагают сахарный диабет и ожирение. Возможный механизм – обратный заброс содержимого толстой кишки в тонкую при функциональных заболеваниях толстой кишки. Для инструментальной диагностики синдрома используют несколько разновидностей дыхательных тестов – дают выпить раствор сахаров и смотрят прирост водорода в выдыхаемом воздухе. Тест не слишком точный. Точный – поместить трубку в тонкую кишку и взять ее содержимое. Сами понимаете, желающих получить такие ощущения немного. Поэтому диагностика чаще клиническая – ограничение углеводов, в крайнем варианте это FODMAP-диета, жестко ограничивающая некоторые углеводы, бобовые и ряд других продуктов. Долго применять ее неприятно и не полезно. Еще нередко назначают кишечный септик рифаксимин, и, если он дает значительное улучшение самочувствия, диагностируют синдром избыточного роста и лечат периодическими курсами рифаксимина дальше.

Лямблиоз встречается чаще у детей. При расстройстве работы кишечника цисты лямблий определяют в кале. Но до сих пор неясно, патогенны ли они или все симптомы определяются синдромом раздраженной толстой кишки. Не следует делать анализы крови на «лямблии» и потом лечить эти анализы.

Глисты в городских условиях в европейской части России встречаются достаточно редко. При подозрении на гельминтоз делают анализ кала «с обогащением», например, Parasep. Если анализ кала нормальный, – скорее всего, глистов нет. Делать анализы крови на антитела к гельминтам – почти всегда бессмысленный акт, приводящий к ненужному лечению. Плохая практика – «профилактически» принимать противоглистные препараты, если только вы не едете в эндемичную зону, будете пить там воду из лужи и есть сырую рыбу.