Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Стенты стали логичным продолжением ангиопластики, потому что с технологической точки зрения она была лишь предпосылкой. Стенты – это маленькие проволочные конструкции, которые закрепляются на конце катетера и, раскрываясь за счет баллона, помогают раздвинуть стенки суженной части сосуда. Если первые стенты делались из ничем не покрытого железа, стенты нового поколения, примерно с рубежа тысячелетий, покрываются слоем лечебного вещества, которое надолго снижает риск тромбирования и зарастания стентов за счет того, что препятствует образованию в них фиброзной ткани. Стенты зарекомендовали себя как бесценное спасительное средство для лечения пациентов с инфарктом миокарда и критической степенью окклюзии коронарных артерий. Но, хотя установка стентов стала одной из самых распространенных процедур в мире, недавнее исследование позволило усомниться в том, насколько стенты полезны пациентам со стенокардией, но без инфаркта. И хотя история стентов далека от завершения, перипетий и неожиданных поворотов в ней уже больше, чем в шпионских романах Джона ле Карре.

Каждый раз, когда к Грюнцигу поступал пациент с пораженными коронарными артериями, он сначала проводил коронарную ангиографию, чтобы сделать снимки. Получив снимки, он рассматривал то сужение, от которого нужно избавиться. В зависимости от его протяженности и ширины сосуда Грюнциг изготавливал у себя на кухонном столе баллон, который подойдет именно этому пациенту, и выбрасывал его после использования, а для следующего пациента делал новый.

Весь этот процесс был слишком затратным и неэффективным, так что вскоре изготовление баллонов взяли на себя крупные корпорации, стоявшие у истоков нынешнего медико-индустриального комплекса. В одних только США индустрия медицинского оборудования оценивается в $140 миллиардов [311] International Trade Administration. Department of Commerce. 2016 Top Markets Report: Medical Devices. Overview and Key Findings. www.trade.gov/topmarkets/pdf/Medical_Devices_Executive_Summary.pdf . . Это позволяет производить высококачественное медицинское оборудование, в том числе целый ряд жизненно необходимых приспособлений, таких как коронарные стенты, в больших объемах. Но при этом получается, что все решения принимают не исследователи и врачи, а бизнесмены, которых больше всего заботит благополучие их акционеров. И поскольку для них существует только одно мерило успеха – доход, максимизировать его они пытаются всеми возможными способами, а их не так уж и много: урезать затраты, продавать больше продукции, поднимать цены.

Чтобы изготавливать оборудование в промышленных масштабах, нужно также прийти к консенсусу относительно его востребованности, который бы позволил поддерживать производство на одном и том же уровне. Для индустрии оборудования это оказалось довольно простой задачей. В США и большинстве других стран мира врачи и больницы получают оплату в зависимости от объема оказанных услуг, то есть чем больше приспособлений и устройств они используют, тем больше они возьмут с пациентов и страховых компаний, так что никаких особых сложностей здесь не возникло.

В сфере кардиологии это вызвало цунами процедур. Сердечно-сосудистые заболевания не только самый распространенный, но и самый дорогой недуг в мире. И по мере того, как эпидемия кардиологической визуализации и процедур просачивается во все направления, так или иначе связанные со здоровьем сердца, цена эта только растет. Конечно, зачастую эти новые возможности приносят пациентам огромную пользу, но во многих случаях технологии несутся вперед слишком быстро, и качественные исследования за ними не поспевают. А если исследования и проводятся вовремя, то, как правило, за ними стоит все та же индустрия, стремящаяся повысить спрос на свои продукты.

Хотя, по всем данным, стенты снижают риск смерти пациентов, у которых случился инфаркт миокарда, очень часто их устанавливают тем, кто просто страдает от постоянной боли в груди или получает положительные результаты стресс-теста. В США, к примеру, 300 000 таких пациентов, со «стабильной стенокардией», установили стенты в больницах, а некоторые перенесли эту процедуру в амбулаторных условиях. Кроме того, есть немало пациентов, состояние здоровья которых на самом деле не требует установки стентов, но в медицинских картах тяжесть и острота их заболевания были специально преувеличены, чтобы оправдать назначение процедуры и получить за нее деньги от страховой компании [312], [313] Coding in the Anti-Fraud Era. Skirt the Upcoding Spotlight. Hospital Peer Review. 1997;22:141–3. . «Если посмотреть карты, ни у одного пациента там не будет стабильного заболевания коронарных артерий, – говорит Спенсер Кинг, – потому что всем пишут “острый коронарный синдром”». Такое изменение кода заболевания со стороны врачей, поддерживаемое специалистами, которые работают со счетами за медицинские услуги, касается не только наименее сложных кардиологических пациентов со стабильной стенокардией, но и наиболее сложных больных, поскольку таким образом учреждения оправдывают любые негативные последствия, которые могут возникнуть у этих пациентов после инвазивных процедур [314] Desai N. R., Bradley S. M., Parzynski C. S., et al. Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization and Trends in Utilization, Patient Selection, and Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention. Journal of the American Medical Association. 2015;314:2045–53. , [315] Gupta A., Yeh R. W., Tamis-Holland J.E., et al. Implications of Public Reporting of Risk-Adjusted Mortality Following Percutaneous Coronary Intervention: Misperceptions and Potential Consequences for High-Risk Patients Including Nonsurgical Patients. JACC Cardiovascular Interventions. 2016;9:2077–85. .