Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Как же нам решить один из основных вопросов в кардиологии? Действительно ли плохой холестерин, или ЛПНП, вызывает атеросклероз или всего лишь коррелирует с ним? А как насчет хорошего холестерина? Он просто всегда повышен у здоровых людей или тоже как-то связан с развитием атеросклероза? Мы наконец можем сказать, что уже знаем ответы – и все потому, что решили копнуть глубже. Вглядеться в детали.

В 1756 г. Великобритания и Франция вступили в войну, которая велась на территории нескольких континентов и вошла в историю как Семилетняя война. Она завершилась в 1763 г. и сделала Британию самым мощным государством того времени и многих последующих лет. Но победа обошлась ей дорогой ценой. Британский флот рекрутировал в военные годы 185 000 моряков, и 133 000 из них либо пропали без вести, либо умерли от загадочной болезни. Болезнь начиналась со слабости и боли в руках и ногах, затем возникали боль и сухость во рту, кровоточивость и смерть. Эта болезнь была известна со времен древних египтян и Гиппократа, но никто не знал, что ее вызывает. Многие утверждали, что типичные черты моряцкой жизни – тяжелые условия и корабельный рацион – выводят из строя пищеварительную систему. Некоторые даже начинали пить серную кислоту в надежде, что эта едкая отрава подстегнет работу внутренних органов, но на деле лишь обжигали себе кишки.

Среди множества непроверенных методов лечения особенно часто использовалось лечение цитрусовыми, такими как лимоны и апельсины. Но доказательства их эффективности сводились к одним только рассказам очевидцев. Между тем Джеймс Линд, шотландский врач на борту «Солсбери» – британского военного судна с 50 пушками – устал смотреть, как молодые моряки умирают у него на глазах, но не знал наверняка, что с этим делать. Цинга убивала в разы больше его людей, чем сумел бы убить враг. Линд был наслышан как минимум о шести способах лечения, но не был уверен, помогает ли хоть один из них на самом деле, поэтому решил провести эксперимент [185]. Он отобрал 12 моряков с очень похожими симптомами – у всех них «были гнилые десны, пятнистые высыпания, вялость и слабость в коленях». Всех их он поселил вместе в трюме и посадил на одинаковую кошмарную диету: жидкая овсяная каша на воде, подслащенная сахаром, на завтрак и свежий бараний бульон на обед. Затем он – вероятно, в случайном порядке – назначил им разные лечения, которые были ему известны. Двоим он давал сидр, двоим – серную кислоту, двоим – уксус, двоим – морскую воду, двоим – тертый мускатный орех и чеснок и, наконец, еще двоим – лимоны и апельсины. Результаты были поразительные: из всей группы те, кому давали лимоны и апельсины, уже через неделю смогли вернуться к служебным обязанностям и помогать в уходе за другими пациентами. Это было по большому счету первое «контролируемое» клиническое исследование в истории человечества. Линд описал его результаты в своей книге «Трактат о цинге» (A Treatise of the Scurvy), опубликованной в 1753 г., но прошло еще без малого полвека, прежде чем цитрусовые стали общепризнанным лекарством от цинги.

Клинические исследования не всегда отвечают на вопрос, почему А вызывает В: венгерский лауреат Нобелевской премии Альберт Сент-Дьёрдьи открыл витамин С (аскорбиновую кислоту), недостаток которого вызывает цингу, только 200 лет спустя после эксперимента Линда [186]. Однако клинические исследования по-прежнему остаются лучшим способом установить, что А однозначно вызывает В. Эксперимент Линда имел такое значение, потому что при нем все испытуемые были проконтролированы – то есть и те пациенты, которые получали эффективное лечение, и те, кому давали другие средства, находились в одинаковых условиях. Когда эксперимент неконтролируемый, все идет наперекосяк. Предположим, что пациенты, которым давали цитрусовые, были бы сильнее поражены болезнью, чем те, кому давали, например, морскую воду. В таком случае моряки, которых лечили цитрусовыми, могли бы показать более плохие результаты просто потому, что изначально были в худшем состоянии.

Со времен Линда клинические исследования вышли на совсем другой уровень. Важным условием клинического исследования оказалось то, что использование лекарственного средства должно быть каким-то образом скрыто. Почему? Ожидание вреда или пользы от лечения может вызвать у людей, которые его получают, реальные физиологические изменения. Благодаря надежде мы не только лучше себя чувствуем – нашему организму и правда становится лучше. Для этой надежды есть свой медицинский термин – плацебо. И сейчас мы знаем, что даже некоторые авторитетные методы лечения, такие как акупунктура, почти полностью основаны на эффекте плацебо [187] Moffet H. H. Sham Acupuncture May Be as Efficacious as True Acupuncture: A Systematic Review of Clinical Trials. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2009;15:213–6. .