Майа Шалавиц - Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости

Нерегулярное введение разных доз – еще один элемент непредсказуемости – способствует возникновению сенситизации и толерантности к наркотику. Как мы уже видели, сенситизация усиливает тягу, но не приносит удовлетворения. Толерантность, напротив, не производит такой эффект: она сводит к нулю «кайф», если доза не меняется и не повышается. Оба эти процесса, сенситизация и габитуация, формируют порочный круг, который усугубляет проблему. Временные параметры, жесткая процедура и последовательность в употреблении наркотиков могут настолько значительно изменить сенситизацию и толерантность, что режим дозирования какого-то определенного средства может произвести эффект, противоположный эффекту такого же дозирования другого средства. Этот феномен является одной из причин меньшего риска возникновения зависимости на фоне врачебного назначения наркотиков в сравнении с их «любительским» приемом, хотя может показаться странным, что такие факторы, как легальное предписание и прием строго определенных доз в определенное время в определенном месте, могут снизить вероятность возникновения зависимости.

Вызывание зависимости представляется фармакологическим свойством специфических средств, но на самом деле на процесс развития зависимости сильно влияют и другие факторы. Даже в экспериментах на животных имеет значение режим доступности субстанции, дозировка и временные параметры введения; варьируя эти параметры, можно получить зависимость разной степени даже от одного и того же наркотического средства. Следствия, вытекающие из этого факта, очень важны для понимания природы зависимости и разработки методов борьбы с нею.

Например, роль режима дозирования и его влияние на толерантность очень важны не только как иллюстрация того, что наркотическая зависимость является результатом нарушенного обучения, но и как основа новых методов лечения. Широко распространенное непонимание этого феномена становится причиной необоснованных возражений против поддерживающего лечения героиновой зависимости с помощью таких опиатов, как метадон, бупренорфин или даже героин. Поддерживающая заместительная терапия – это единственный метод, позволяющий снизить смертность на 75 процентов, – в других областях медицины, но не в лечении зависимости такое достижение рассматривалось бы как чудо. Эффекты изменения временных параметров и режима введения особенно хорошо видны на примере зависимости от опиатов, и, кроме того, знание этих эффектов очень важно для понимания того, почему зависимость так часто оказывается смертельно опасной.

Для поверхностного взгляда поддерживающее лечение выглядит просто как замена одной зависимости на другую. В самом деле, дать метадон или бупренорфин вместо героина – это значит действительно перейти от введения одного наркотика к введению другого. Но у поддерживающего лечения есть и решающее отличие в способе введения: при активной зависимости временные параметры, процедура введения и дозировки приводят к усилению сенситизации, в то время как поддерживающее введение усиливает толерантность. Для уличных потребителей нерегулярность поставок наркотика и, следовательно, случайность времени его введения означает сенситизацию к «желанию»: нерегулярное введение больших доз – это наилучший способ повысить «желание» через усиление сенситизации. Так как большинство зависимых склонно вводить как можно большую дозу, то, значит, они будут переживать непрерывную смену «приходов» и ломок, в зависимости от того, сколько у них денег, что они должны сделать, чтобы добыть их, и от того, насколько надежен их поставщик.

Следовательно, хотя у них и разовьется какая-то толерантность к «удовлетворенности», она не будет полной из-за нерегулярности доз. Даже если случаи, когда наркотик вызывает эйфорию, станут реже, она все же будет наступать, производя перемежающееся подкрепление. Напротив, если пациент регулярно получает чистый препарат, то будет преобладать толерантность. Очень скоро потребитель опиатов, получающий поддерживающее лечение, перестает испытывать эйфорию, так как выходит на плато толерантности.

В самом деле, если пациент стабилизировался на достаточно высокой дозе метадона, то даже если он добавляет еще опиатов, то эйфории у него все равно не будет. Конечный результат заключается в том, что на дозе, которая может убить при отсутствии толерантности, человек, получающий поддерживающее лечение, может работать, водить машину и вести нормальный образ жизни, просто потому, что доза не меняется и вводится через регулярные промежутки времени. Развитие толерантности означает также, что поддерживающее лечение не блокирует эмоциональное развитие и не приводит к отчуждению в личных отношениях. Для того чтобы использовать опиатные наркотики для бегства от эмоций, необходим «приход», но при стабильной поддерживающей терапии пациент обладает слишком высокой толерантностью и не может испытывать эйфорию. К сожалению, из-за того, что люди не знают этих фундаментальных фактов о роли временных режимов и постоянства дозирования, людей, находящихся на поддерживающем лечении, считают пребывающими в состоянии «вечного кайфа» и «больными», несмотря на то что развитие толерантности опровергает это расхожее мнение.